건강보험 임의비급여, 어디까지 허용될까?

건강보험 적용 여부를 둘러싼 병원과 환자, 그리고 건강보험공단 간의 분쟁은 끊이지 않는 주제입니다. 특히 병원이 건강보험이 적용되지 않는 '비급여' 진료를 환자 동의하에 시행하고 그 비용을 받는 '임의비급여'는 논란의 중심에 있습니다. 최근 대법원 판결을 통해 임의비급여 관련 기준이 더욱 명확해졌습니다. 오늘은 이 판결을 바탕으로 임의비급여의 허용 범위와 그 한계에 대해 알아보겠습니다.

임의비급여, 원칙적으로는 '부당'

기본적으로 병원은 건강보험에서 정한 기준과 절차를 따라야 합니다. 건강보험 적용 대상(급여)이 아닌 진료를 환자 동의를 받았더라도 임의로 비급여 처리하고 그 비용을 받는 것은 (구)국민건강보험법 제52조(현행 제57조)에서 말하는 '사위 기타 부당한 방법'으로 볼 수 있습니다. 즉, 원칙적으로는 허용되지 않는다는 것입니다.

'부당'이 아닌 예외는 존재

하지만 모든 임의비급여가 부당한 것은 아닙니다. 환자의 권리와 의료 현실을 고려하여 예외적인 경우를 인정하고 있습니다. 다음 세 가지 조건을 모두 충족한다면 임의비급여가 '부당'으로 간주되지 않을 수 있습니다.

1. 불가피성: 당시 법령상 해당 진료를 건강보험 급여나 비급여 항목으로 포함시키거나 비용을 조정할 절차가 없거나, 있어도 그 절차를 따르기 어려운 긴급한 상황이어야 합니다.

2. 의학적 필요성: 해당 진료가 의학적으로 안전하고 유효할 뿐 아니라, 건강보험 기준을 벗어나서라도 꼭 필요한 진료여야 합니다.

3. 환자 동의: 환자에게 진료 내용과 비용을 미리 충분히 설명하고 동의를 받아야 합니다.

핵심은 '증명 책임'

중요한 것은 이러한 예외 사유에 대한 증명 책임은 병원에 있다는 점입니다. 즉, 병원이 위 세 가지 조건을 모두 충족했음을 입증해야만 임의비급여가 정당화될 수 있습니다. (대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조)

사례를 통해 본 판결의 의미

이번 판결에서 다뤄진 사례 중 하나는 물리치료사 면허가 없는 사람에게 물리치료를 시키고 건강보험공단에 비용을 청구한 경우였습니다. 대법원은 이를 '사위 기타 부당한 방법'으로 판단했습니다. 이는 건강보험 제도의 근간을 흔드는 행위로 엄격하게 처벌해야 한다는 의지를 보여줍니다.

결론

임의비급여는 환자의 선택권을 존중하는 측면도 있지만, 건강보험 재정의 건전성과 공정성을 해칠 우려도 있습니다. 따라서 엄격한 기준과 절차를 준수해야 하며, 환자와 의료진 모두 관련 규정을 숙지하고 신중하게 판단해야 할 것입니다.

참조 조문: (구)국민건강보험법 제39조, 제52조 (현행 제41조, 제57조)

참조 판례: 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결, 대법원 2012. 7. 26. 선고 2010두9549 판결