건강보험 적용 안 되는 진료, 임의로 비용 받으면 돌려줘야 할까요?

병원에서 건강보험이 적용되지 않는 진료를 받고 비용을 냈는데, 나중에 알고 보니 부당하게 돈을 더 낸 것 같다면 어떻게 해야 할까요? 오늘은 이와 관련된 대법원 판결을 바탕으로 과다본인부담금에 대해 자세히 알아보겠습니다.

건강보험 적용, 원칙은 법대로!

건강보험은 국민의 의료비 부담을 줄여주기 위한 제도입니다. 따라서 병원은 법으로 정해진 기준과 절차에 따라 건강보험이 적용되는 진료(요양급여)를 제공하고, 그에 따른 비용을 받아야 합니다. 만약 건강보험이 적용되지 않는 진료(비급여)라도 법에서 정한 비급여 항목이 아니라면, 임의로 환자에게 비용을 청구할 수 없습니다. (구 국민건강보험법 제39조 제3항)

임의 비급여 진료비용, 돌려받을 수 있을까?

병원이 법에 정해진 기준을 따르지 않고 임의로 비급여 진료를 한 후 환자에게 비용을 받았다면, 이는 '과다본인부담금'에 해당할 수 있습니다. 과다본인부담금은 건강보험심사평가원(심평원)에 확인 요청을 할 수 있고, 심평원이 과다본인부담금으로 확인하면 병원은 환자에게 그 금액을 돌려줘야 합니다. (구 국민건강보험법 제41조, 제43조의2)

하지만, 예외도 있어요!

모든 임의 비급여 진료가 과다본인부담금이 되는 것은 아닙니다. 다음 세 가지 조건을 모두 만족하는 경우에는 환자가 병원에 비용을 지불하는 것이 정당하다고 볼 수 있습니다.

1. 법적 절차 활용이 어려운 상황: 당시 법령으로는 해당 진료를 건강보험 적용 대상이나 비급여 대상으로 포함시키거나 비용을 조정하는 절차가 없었거나, 절차가 있더라도 진료의 시급성 등을 고려했을 때 그 절차를 따르기 어려웠던 경우
2. 의학적 필요성: 해당 진료가 의학적으로 안전하고 효과적일 뿐 아니라, 건강보험 기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성이 있는 경우
3. 환자 동의: 환자에게 진료 내용과 비용을 충분히 설명하고, 환자가 본인 부담으로 진료받는 것에 동의한 경우

단, 이러한 예외 사항은 병원이 입증해야 합니다.

법 개정? 과거 진료는 과거 법대로!

진료를 받은 이후에 관련 법이 바뀌었다면 어떨까요? 진료비가 과다본인부담금에 해당하는지는 진료 당시 시행되던 법을 기준으로 판단합니다. 따라서 법 개정 이전에 받은 진료에 대해서는 개정된 법이 아니라 진료 당시의 법을 적용해야 합니다.

판례 정보

이 글은 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결을 참고하여 작성되었습니다.

정리하자면, 건강보험이 적용되지 않는 진료를 받고 과도한 비용을 지불했다면 심평원에 과다본인부담금 확인을 요청할 수 있습니다. 하지만 예외적인 경우도 있으니, 자신의 상황을 잘 살펴보는 것이 중요합니다. 의료 관련 법은 복잡하고 어려울 수 있으므로, 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.