병원 시설 공동 이용, 건강보험 급여 어디까지 받을 수 있을까?

요즘 병원들끼리 시설이나 장비를 공유하는 경우가 많아졌죠? 환자 입장에서는 더 좋은 의료 서비스를 받을 수 있어 좋지만, 건강보험 급여와 관련해서는 주의해야 할 점들이 있습니다. 오늘은 병원 간 시설 공동 이용 시 건강보험 급여 청구에 대해 자세히 알아보겠습니다.

사건의 개요

이번 사건은 재활의학과 의원을 운영하는 원고가 같은 건물 내과 의원의 입원실과 물리치료사를 이용하면서 발생했습니다. 원고는 내과 의원 시설을 이용해 환자를 치료하고 건강보험 급여를 청구했는데, 문제는 공동 이용에 대한 사전 신고를 하지 않았다는 점입니다. 국민건강보험공단은 이를 '부당한 방법'으로 급여를 받았다고 판단하여 징수 처분을 내렸습니다.

쟁점 1: 부당이득징수 사유에 해당하는가?

핵심은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지 여부입니다 (구 국민건강보험법 제57조 제1항). 대법원은 이를 단순히 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐 아니라, 법령에 따라 받을 수 없는 급여를 청구하는 모든 행위로 해석합니다 (대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결). 원고는 보건복지부 고시 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호)에서 정한 공동 이용 절차를 지키지 않았기에, 부당한 방법으로 급여를 받은 것으로 판단되었습니다. 비록 의료법상 시설 공동이용이 허용되더라도, 건강보험 급여 청구와 관련된 고시 규정을 따라야 합니다 (대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결). 국민건강보험법과 의료법은 목적이 다르기 때문입니다.

쟁점 2: 부당이득징수 범위는 어디까지인가?

공단은 물리치료비와 입원실 이용 관련 모든 급여에 대해 징수 처분을 내렸습니다. 하지만 대법원은 물리치료의 경우, 고시에서 명시적으로 공동 이용을 금지하고 있으므로 (고시 제2항) 관련 급여 전액을 돌려줘야 한다고 판단했습니다. 반면 입원실의 경우, 공동 이용 자체는 허용되지만 사전 신고를 하지 않았기 때문에 '입원료'에 해당하는 금액만 반환하면 된다고 판결했습니다. 다른 진료, 검사, 약제 등은 별도의 위반 사항이 없다면 징수 대상이 아닙니다.

결론

병원 간 시설 공동 이용은 환자에게 더 나은 의료 서비스를 제공할 수 있는 좋은 방법입니다. 하지만 건강보험 급여를 청구할 때는 관련 법령과 고시를 꼼꼼히 확인하고 정해진 절차를 따라야 합니다. 그렇지 않으면 부당이득으로 간주되어 징수 처분을 받을 수 있습니다. 특히 물리치료와 같이 공동 이용이 금지된 항목은 더욱 주의해야 합니다.

참고 조문:

• 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항, 제41조 제2항
• 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (마)목, 제2항

참고 판례:

• 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결
• 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결