보험약관, 어디까지 보장될까? - 장해 판정 기준 해석에 대하여

보험에 가입할 때 약관을 꼼꼼히 읽어보는 분들이 얼마나 될까요? 깨알 같은 글씨에 복잡한 용어들 때문에 그냥 넘겨버리기 쉽죠. 하지만 약관은 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준이기에 제대로 이해하는 것이 중요합니다. 오늘은 보험약관, 특히 장해 판정 기준을 어떻게 해석해야 하는지에 대한 법원의 판단을 살펴보겠습니다.

사건의 개요

이 사건은 척추 수술을 받은 환자가 보험사를 상대로 보험금 지급을 청구하면서 시작되었습니다. 환자는 수술 부위와 횟수를 근거로 보험약관에서 정한 '심한 추간판탈출증'에 해당한다고 주장했지만, 보험사는 단순 수술 횟수만으로는 장해로 볼 수 없다고 맞섰습니다. 핵심 쟁점은 약관에서 정한 '심한 추간판탈출증'의 해석이었습니다.

쟁점 및 법원의 판단

원심은 약관 조항이 다의적으로 해석될 여지가 있다고 판단하여 환자에게 유리하게 해석, 수술 횟수만으로도 보험금 지급 대상이 된다고 판결했습니다. 그러나 대법원은 이를 뒤집었습니다.

대법원은 약관의 해석은 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 한다고 강조했습니다. (약관의 규제에 관한 법률 제5조)

이 사건에서 대법원은 '심한 추간판탈출증' 조항을 약관 전체의 맥락, 특히 '장해'의 정의와 다른 추간판탈출증 관련 조항들을 함께 고려하여 해석해야 한다고 판시했습니다. 단순히 수술 횟수만이 아니라 '육체의 훼손상태나 기능상실 상태' 와 같은 장해의 필수적인 요소가 함께 고려되어야 한다는 것이죠. 즉, 수술 횟수와 더불어 '하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해'와 같은 증상이 동반되어야 '심한 추간판탈출증'으로 인정될 수 있다는 것입니다. (대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결)

결국 대법원은 원심이 약관의 해석에 관한 법리를 오해했다고 판단, 원심 판결을 파기하고 사건을 다시 심리하도록 환송했습니다.

결론 및 시사점

이 판례는 보험약관 해석에 있어서 '작성자 불이익의 원칙' 이 무조건 적용되는 것이 아니라, 약관 조항이 일의적으로 해석될 경우에는 적용되지 않음을 보여줍니다. 보험 소비자 입장에서는 약관을 꼼꼼히 살펴보고, 필요한 경우 전문가의 도움을 받아 자신의 권리를 제대로 이해하는 것이 중요합니다. 모호한 부분이 있다면 보험사에 명확한 설명을 요구하고, 분쟁 발생 시에는 관련 법리와 판례를 참고하여 적극적으로 대응해야 합니다.