교통사고 입원환자 진료, 누가 진료비를 청구해야 할까?

교통사고로 입원한 환자가 다른 병원에 진료를 의뢰받아 검사를 받는 경우가 종종 있습니다. 이때 발생하는 진료비는 누가 청구해야 할까요? 진료를 의뢰한 병원일까요, 아니면 실제로 진료를 한 병원일까요? 오늘은 이와 관련된 법원 판결을 소개해 드리겠습니다.

사건의 발단

영상의학과 의원을 운영하는 의사들이 다른 병원에 입원 중인 교통사고 환자들에게 CT, MRI 등 영상 촬영과 판독 진료를 제공했습니다. 과거에는 이 의사들이 보험사에 직접 진료비를 청구했지만, 2013년부터는 건강보험심사평가원(심평원)에 청구하는 방식으로 바뀌었습니다. 그런데 심평원은 "입원환자 진료 의뢰 시, 진료를 의뢰한 병원만 진료비를 청구할 수 있다"는 자체 규정(건강보험심사평가원 공고 제2013-85호)을 근거로, 실제 진료를 한 의사들의 청구를 거부했습니다. 이에 의사들은 보험사에 직접 진료비 지급을 청구하는 소송을 제기했습니다.

법원의 판단

법원은 진료를 실시한 의사들의 손을 들어주었습니다.

• 심평원 규정의 효력: 심평원의 규정은 법적 근거가 없다고 판단했습니다. 자동차손해배상 보장법(자동차손배법)과 보험사-심평원 간 업무위탁계약 어디에도 심평원이 진료비 청구 병원을 제한할 권한을 부여하는 규정이 없다는 것입니다. 심평원 규정은 단순히 업무 편의를 위해 만든 내부 규정일 뿐, 법적 구속력이 없다고 보았습니다. (관련 법률: 자동차손배법 제12조, 제12조의2, 제15조 등)

• 진료비 청구권: 법원은 진료를 실시한 의사들이 보험사에 직접 진료비를 청구할 수 있다고 판단했습니다. 보험사가 진료비 지급의사와 지급한도를 통지한 이상, 진료를 실시한 의사는 자동차손배법에 따라 진료비를 청구할 권리를 갖습니다. 심평원에 청구했지만 심평원이 부당하게 거부한 경우, 의사는 보험사에 직접 청구할 수 있다는 것입니다. 이는 의사의 진료비 청구권을 실질적으로 보장하기 위한 판단입니다.

핵심 정리

교통사고 입원환자의 외부 진료에 대한 진료비 청구는 원칙적으로 심평원을 통해 이루어져야 합니다. 그러나 심평원이 법적 근거 없이 청구를 거부하는 경우, 진료를 실시한 의료기관은 보험사에 직접 진료비를 청구할 수 있다는 것이 이번 판결의 핵심입니다.

(참고) 이 글은 대법원 2020. 2. 13. 선고 2019다277805 판결 내용을 바탕으로 작성되었습니다.