자동차보험 진료비, 돌려받을 수 있을까?

교통사고가 나면 병원 치료를 받게 되고, 자동차보험으로 진료비를 처리하는 경우가 많습니다. 그런데, 나중에 보험회사에서 "진료비 중 일부가 부당하다"며 돌려달라고 하는 경우가 있습니다. 이럴 때 어떻게 대처해야 할까요? 최근 대법원 판례를 통해 알아보겠습니다.

사건의 개요

한의원에서 교통사고 환자들을 치료하고 보험회사로부터 진료비를 받았습니다. 그런데 건강보험심사평가원(심평원)에서 나중에 "약침술 비용은 자동차보험으로 처리할 수 없다"며 보험회사에 이미 지급된 약침술 비용을 환수하라고 통보했습니다. 보험회사는 이를 근거로 한의원에 진료비 반환을 요구했습니다.

쟁점

• 보험회사가 심평원의 심사 결과에 이의를 제기하지 않고 진료비를 지급한 후, 심평원의 나중에 번복된 결정을 근거로 이미 지급한 진료비 반환을 요구할 수 있을까요?

대법원의 판단

대법원은 보험회사가 진료비를 돌려받을 수 없다고 판결했습니다.

• 심평원 심사 결과에 대한 합의: 구 자동차손해배상 보장법(2015. 1. 6. 법률 제12987호로 개정되기 전의 것) 제19조 제3항에 따르면, 보험회사는 심평원의 심사 결과에 이의가 있으면 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구해야 합니다. 그렇지 않으면 심사 결과에 합의한 것으로 간주됩니다. 이 사건에서 보험회사는 심평원의 초기 심사 결과에 이의를 제기하지 않고 진료비를 지급했으므로, 심사 결과에 합의한 것으로 보아야 합니다.

• 심평원의 번복된 결정의 효력: 심평원은 당사자 간 합의가 의제된 후에 확정된 진료수가를 변경하는 심사결정을 할 수 있는 권한이 없습니다. 따라서 심평원의 환수 통보는 법적 구속력이 없습니다.

• 관련 법조항: 구 자동차손해배상 보장법 제12조의2, 제19조 제1항, 제3항, 구 자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2

• 참고 판례: 대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결, 대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결

결론

보험회사는 심평원의 초기 심사 결과에 이의를 제기하지 않고 진료비를 지급했기 때문에, 나중에 심평원이 결정을 번복하더라도 이미 지급한 진료비를 돌려받을 수 없습니다. 이 판례는 교통사고 환자의 권리를 보호하고, 보험회사의 부당한 진료비 환수 요구를 방지하는 데 중요한 의미가 있습니다.