교통사고 진료비, 보험사 마음대로 돌려달라 할 수 없다?

교통사고가 나면 병원 치료를 받고, 보험사에서 진료비를 지급받게 됩니다. 그런데 나중에 보험사가 딴소리를 하면서 진료비를 돌려달라고 요구하는 경우가 종종 있습니다. 과연 보험사는 마음대로 진료비 반환을 요구할 수 있을까요? 대법원의 판결을 통해 자세히 알아보겠습니다.

사건의 개요

택시회사가 교통사고 환자를 치료한 병원에 진료비를 지급했는데, 나중에 진료비 중 일부가 기존에 있던 질병(기왕증)에 대한 치료비였다는 이유로 병원에 돈을 돌려달라고 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

• 보험사가 진료비 지급 후 반환을 청구할 수 있는지 여부
• 기왕증 치료에 해당하는 경우에도 진료비 반환 청구가 가능한지 여부
• 보험사와 병원 간 진료비 합의 성립 요건

법원의 판단

대법원은 보험사가 함부로 진료비를 돌려달라고 할 수 없다고 판결했습니다. 핵심은 '합의' 여부입니다. 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것)에 따르면, 다음과 같은 절차를 거쳐 보험사와 병원 사이에 진료비에 대한 합의가 성립된 것으로 봅니다.

1. (보험사의 통지 의무) 보험사는 교통사고 환자 발생 사실을 알게 되면 지체 없이 치료 병원에 진료비 지급 의사와 지급 한도를 알려야 합니다 (제12조 제1항).
2. (병원의 청구) 병원은 보험사로부터 통지를 받으면 정해진 기준에 따라 진료비를 청구할 수 있습니다 (제12조 제2항).
3. (보험사의 심사청구) 보험사는 병원의 청구가 부당하다고 생각하면 60일 이내에 분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있습니다 (제19조 제1항).
4. (합의 간주) 보험사가 60일 이내에 심사청구를 하지 않으면 병원의 청구 내용에 합의한 것으로 간주됩니다 (제19조 제3항).

즉, 보험사가 병원의 진료비 청구에 대해 이의가 있으면 60일 이내에 심사청구를 해야 합니다. 심사청구 없이 진료비를 지급했다면, 나중에 기왕증 치료였다는 이유로 돈을 돌려달라고 할 수 없습니다.

이 사건에서 대법원은 원심이 보험사의 통지 의무 이행 여부에 대한 심리를 제대로 하지 않았다고 지적하며, 원심 판결을 파기하고 사건을 다시 심리하도록 환송했습니다. 즉, 보험사가 병원에 제대로 통지를 했는지 여부를 다시 확인해야 한다는 것입니다.

판례의 의의

이 판결은 교통사고 환자 치료 후 발생하는 보험사와 병원 간의 진료비 분쟁에서 병원의 권리를 보호하는 중요한 의미를 가집니다. 보험사가 일방적으로 진료비 반환을 요구하는 것을 막고, 정해진 절차에 따라 분쟁을 해결하도록 유도하는 것입니다. 교통사고로 치료를 받는 환자 입장에서도 보험사의 부당한 진료비 반환 요구에 대한 걱정을 덜 수 있게 되었습니다.

참조조문: 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것) 제12조 제1항, 제2항, 제19조 제1항, 제3항