장기요양보험금, 등급 판정 받기 전 사망하면 받을 수 있을까?

최근 고령화 사회로 접어들면서 장기요양보험에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 그런데 만약 장기요양등급 판정을 받기 전에 사망한다면 보험금을 받을 수 있을까요? 오늘은 이와 관련된 대법원 판례를 소개해 드리겠습니다.

사건의 개요

망인은 장기간병요양진단비 보험에 가입했습니다. 이 보험은 보험기간 중 노인장기요양보험 수급 대상으로 인정되면 보험금을 지급한다는 약관을 포함하고 있었습니다. '노인장기요양보험 수급 대상'이란 국민건강보험공단 등급판정위원회에서 1~3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우를 말합니다. 망인은 장기요양인정 신청 후 등급 판정을 받기 전에 사망했습니다. 유족들은 보험금 지급을 청구했지만, 보험사는 등급 판정 전 사망했으므로 지급할 수 없다고 거절했습니다.

쟁점

이 사건의 쟁점은 "장기요양등급 판정 전 사망 시 보험금 지급 여부"입니다. 즉, 약관에서 말하는 '노인장기요양보험 수급 대상으로 인정'된다는 것은 단순히 장기요양이 필요한 상태임이 확인되면 되는 것인지, 아니면 실제 등급 판정을 받아야 하는 것인지가 핵심입니다.

대법원의 판단

대법원은 보험금 지급 사유인 '노인장기요양보험 수급 대상으로 인정되었을 경우'는 국민건강보험공단 등급판정위원회에서 장기요양등급을 판정받은 경우를 의미한다고 판결했습니다. 비록 장기요양이 필요한 상태였더라도 실제 등급 판정을 받기 전에 사망했다면 보험금 지급 사유가 발생하지 않았다는 것입니다.

대법원은 이러한 판단의 근거로 다음과 같은 사항을 제시했습니다.

• 약관의 명확성: 약관에서는 '국민건강보험공단 등급판정위원회'의 판정을 명시적으로 요구하고 있습니다.
• 객관성과 획일성: 등급 판정을 통해 보험금 지급 여부를 객관적이고 획일적으로 판단할 수 있습니다.
• 보험계약의 목적과 취지: 장기요양보험은 장기요양등급 판정을 통해 객관적으로 인정된 장기요양 상태에 대해 보험금을 지급하는 것을 목적으로 합니다.

즉, 장기요양 상태가 확인되었더라도 공식적인 등급 판정이라는 절차를 거치지 않았다면 보험금을 지급하지 않는 것이 약관의 내용에 부합한다는 것입니다.

관련 법조항 및 판례

• 상법 제638조: 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의한다.
• 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항: 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 한다.
• 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결
• 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결
• 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결
• 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결

결론

장기요양보험금을 받으려면 단순히 장기요양이 필요한 상태임이 확인되는 것만으로는 부족하고, 국민건강보험공단의 등급 판정을 받아야 합니다. 등급 판정 전 사망하는 경우 보험금을 받을 수 없다는 점을 유의해야 합니다. 장기요양보험 가입 시 약관을 꼼꼼히 확인하고, 필요한 절차를 미리 준비하는 것이 중요합니다.