암보험 고액암 진단, 누가 해야 보험금 받을 수 있을까?

암보험, 특히 고액암 진단 보험금과 관련된 분쟁이 끊이지 않습니다. 최근 대법원 판결을 통해 고액암 진단과 관련된 중요한 기준이 제시되어 이를 소개하고자 합니다.

사례 소개

망인 장규식 씨는 처브라이프생명보험(이하 원고)의 실버암보험에 가입했습니다. 이 보험 약관에는 고액암 진단 시 보험금을 지급한다는 내용이 있었고, 일반 암(기타피부암, 갑상선암 제외) 진단 확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증 소지자가 해야 한다는 조항도 있었습니다.

장규식 씨는 병원에서 두 차례 병리검사를 통해 '편평상피세포암' 진단을 받았습니다. 같은 날 이비인후과 전문의에게서 고액암에 해당하는 '두개안면골의 악성신생물(C41)' 진단서를 받았습니다. 그러나 병리과 전문의 감정 결과, 장규식 씨의 병은 뼈로 전이되는 악성 종양이지만 '두개안면골의 악성신생물(C41)'로 분류될 수 없다는 의견이 나왔습니다.

유족들은 보험금을 청구했지만, 보험사는 이비인후과 전문의는 약관에서 정한 자격을 갖춘 의사가 아니라는 이유로 거부했습니다.

대법원의 판단

대법원은 보험사의 손을 들어줬습니다. 보험 약관은 일반인이 이해할 수 있도록 객관적이고 일관되게 해석해야 한다는 원칙(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항)을 강조했습니다. 일반 암 진단 확정을 전문의에게 요구하면서, 더 많은 보험금이 지급되는 고액암 진단에는 이를 요구하지 않는다는 것은 불합리하다고 판단했습니다. 따라서 고액암 진단 역시 병리 또는 진단검사의학 전문의가 해야 한다는 것입니다.

이 사건에서 이비인후과 전문의는 약관에서 정한 자격을 갖추지 못했으므로, 그가 내린 진단은 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 판결했습니다. 즉, 병리 또는 진단검사의학 전문의의 검사 결과 없이 또는 그 결과와 다르게 내려진 임상의의 진단만으로는 보험금을 받을 수 없다는 것입니다.

핵심 정리

• 고액암 진단도 병리 또는 진단검사의학 전문의가 해야 함. (일반 암 진단과 동일한 기준 적용)
• 임상의의 진단만으로는 부족. (병리/진단검사의학 전문의 검사 결과가 뒷받침되어야 함)
• 보험 약관은 객관적, 획일적으로 해석. (대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 참조)

이번 판결은 고액암 진단과 관련된 분쟁에서 중요한 기준을 제시했다는 점에서 의미가 있습니다. 암보험 가입자는 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고, 진단 절차에 대해 정확히 이해하는 것이 중요합니다.