질병 치료 중 발생한 부작용, 보험금 못 받는다고? 약관 설명 제대로 안 하면 보험사 책임!

보험 가입할 때 약관, 꼼꼼히 읽어보시나요? 깨알 같은 글씨에 복잡한 용어 때문에 대충 넘겨버리기 쉽죠. 하지만 약관에 숨어있는 함정 때문에 억울하게 보험금을 못 받는 경우가 발생할 수 있습니다. 오늘은 질병 치료 중 발생한 부작용에 대한 보험금 지급과 관련된 중요한 판례를 소개해 드리겠습니다.

사건의 개요

이 사건은 피고가 중증 재생불량성빈혈 치료 중 약물 부작용으로 장해를 입었지만, 보험사가 약관상 면책조항을 들어 보험금 지급을 거부하면서 시작되었습니다. 해당 면책조항은 '특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실·부작용·합병증 등으로 인하여 발생한 손해를 보상하지 않는다'는 내용이었습니다.

쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 두 가지였습니다. 첫째, 질병 치료 중 발생한 부작용으로 인한 장해가 면책조항에 해당하는지, 둘째, 보험사가 해당 면책조항에 대해 충분히 설명했는지 여부였습니다.

법원의 판단

대법원은 면책조항의 적용 범위에 대해서는 원심의 판단을 인정했지만, 보험사의 약관 명시·설명 의무에 대해서는 다른 판단을 내렸습니다. 즉, 질병 치료 중 발생한 부작용으로 인한 장해는 면책조항에 해당하지만, 보험사가 이러한 면책조항을 제대로 설명하지 않았기 때문에 보험금을 지급해야 한다는 것입니다.

대법원은 보험사가 약관의 중요한 내용을 명확하게 설명해야 할 의무가 있다고 강조했습니다. (상법 제638조의3 제1항, 약관의 규제에 관한 법률 제3조) 특히 질병 치료 중 부작용으로 인한 손해를 보상하지 않는다는 내용은 일반인이 쉽게 예상하기 어려운 내용이므로, 보험사는 이를 명확하게 설명해야 한다는 것입니다. 단순히 표준약관에 포함되어 있다는 사실만으로는 설명 의무를 다했다고 볼 수 없다고 판단했습니다. (대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결, 대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결 참조)

결론

이 판결은 보험사의 약관 명시·설명 의무를 다시 한번 강조한 중요한 판례입니다. 보험 가입 시 약관을 꼼꼼히 살펴보고, 이해하기 어려운 부분은 보험사에 적극적으로 질문하여 불이익을 받지 않도록 주의해야 합니다. 보험사 또한 고객에게 약관 내용을 충분히 설명하여 분쟁을 예방해야 할 것입니다.