직장에서 다쳤을 때, 산재 처리가 바로 되지 않아 건강보험으로 치료받는 경우가 있습니다. 이때 건강보험공단은 나중에 산재 승인이 나면 근로복지공단에 치료비를 청구할 수 있을까요? 정답은 "YES"입니다! 대법원은 건강보험공단이 정당하게 정산금을 청구할 수 있다고 판결했습니다.
사례는 이렇습니다.
한 근로자가 업무 중 다쳐서 산재 신청을 했지만, 승인 결정이 나기 전까지 건강보험으로 치료를 받았습니다. 나중에 산재 승인이 나자 건강보험공단은 근로복지공단에 치료비를 돌려달라고 요청했습니다. 그러나 근로복지공단은 이미 3년이 지났다며 거부했습니다.
쟁점은 무엇일까요?
대법원의 판단은?
대법원은 산재보험법 제42조 제1항과 제90조 제1항을 근거로 건강보험공단의 청구를 인정했습니다.
또한, 소멸시효는 산재 승인이 난 날부터 3년이라고 판결했습니다 (산재보험법 제112조 제1항 제5호). 즉, 산재 승인이 나기 전까지는 건강보험으로 치료받고, 승인 후 3년 안에 근로복지공단에 청구하면 된다는 것입니다.
핵심 정리!
관련 법조항:
이 판례는 산재 처리 지연으로 인한 근로자의 불편을 최소화하고, 사회보험의 효율적인 운영을 위한 중요한 판단입니다. 산재 승인 전 건강보험으로 치료받았다면, 꼭 기억해 두세요!
민사판례
회사가 산재보험에 가입했고, 사고가 산재보험 처리 대상인 경우, 근로자가 산재 불승인에 이의제기를 하지 않아 보험금을 못 받더라도 회사는 보상 책임이 없다.
일반행정판례
산재보험 부정수급으로 받은 돈을 돌려달라고 요구할 수 있는 권리(부당이득징수권)는 공단이 부정수급 사실을 알았는지 여부와 관계없이 돈을 지급한 날부터 3년이 지나면 사라진다.
상담사례
산재보험금 부정수급 반환 요구는 지급일로부터 3년의 소멸시효가 적용되므로, 3년 경과 후에는 반환 의무가 없다.
일반행정판례
산재보험 부정수급으로 인해 환수해야 할 금액에서 건강보험 급여가 공제되는데, 이때 공제 대상은 **실제로 받은 건강보험 급여**만 해당되고, **앞으로 받을 수 있는 건강보험 급여는 포함되지 않는다.**
민사판례
산업재해로 치료를 받았더라도, 근로복지공단에서 요양비 지급 결정을 하기 전에는 소송으로 요양비를 청구할 수 없다.
일반행정판례
산재로 요양급여와 상병보상연금을 받는 환자는 임의로 요양을 중단하고 장해급여를 청구할 수 없다.