건강보험 급여 제한, 어디까지 가능할까? - 폭행 피해자가 거짓말을 한 경우

오늘은 건강보험 급여 제한과 관련된 흥미로운 판례를 소개하려고 합니다. 누군가에게 폭행을 당해 다쳤는데, 사고 경위에 대해 거짓말을 했다면 건강보험 혜택을 받을 수 없을까요? 결론부터 말씀드리면, 이번 판례에서는 받을 수 있다고 판단했습니다.

사건의 개요는 이렇습니다. 피고인은 타인에게 폭행을 당해 상해를 입고 병원 치료를 받았습니다. 그런데 상해를 입게 된 경위에 대해 거짓말을 하여 건강보험공단으로부터 보험급여를 받았고, 이 때문에 사기죄로 기소되었습니다.

쟁점은 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에 있는 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우" 보험급여를 제한할 수 있다는 규정을 어떻게 해석해야 하는지였습니다.

대법원은 국민건강보험법의 목적이 국민보건 향상과 사회보장 증진에 있다는 점을 강조하며, 급여 제한 사유는 엄격하게 해석해야 한다고 판시했습니다 (국민건강보험법 제1조). 즉, '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'란 자신의 범죄행위가 상해 발생의 전적인 원인이거나 주된 원인인 경우를 의미한다는 것입니다. (대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 참조)

이 사건에서 피고인은 폭행으로 상해를 입었고, 상해의 원인은 타인의 폭행입니다. 비록 피고인이 상해 경위에 대해 거짓말을 했지만, 그 거짓말 자체가 상해를 입힌 것은 아닙니다. 따라서 피고인의 거짓말(사기죄)은 상해 발생의 전적 또는 주된 원인이라고 볼 수 없다는 것이 대법원의 판단입니다.

결국 대법원은 피고인에게 적용된 사기죄에 무죄를 선고한 원심을 확정했습니다. 폭행으로 인한 상해는 타인의 폭행이라는 범죄행위에 기인한 것이지, 피고인 자신의 범죄행위 때문이 아니라는 점이 핵심입니다.

이번 판례는 국민건강보험법상 급여 제한 요건을 엄격하게 해석함으로써 국민의 건강보험 수급권을 보장하는 중요한 의미를 가집니다. 관련 조항으로는 형법 제347조(사기), 국민건강보험법 제1조(목적), 제48조 제1항 제1호(보험급여의 제한)가 있습니다.