건강보험 급여, 언제 못 받을까요? (feat. 법조항)

안녕하세요! 오늘은 건강보험 급여를 받지 못하는 경우에 대해 알아보겠습니다. 아파서 병원에 갔는데 건강보험 혜택을 못 받는다면 너무 당황스럽겠죠? 미리 알아두고 대비하는 것이 중요합니다.

크게 급여 제한과 급여 지급 정지 두 가지로 나눠서 살펴보겠습니다.

1. 건강보험 급여 제한 (국민건강보험법 제53조)

건강보험 급여 제한은 특정 조건에 해당될 경우 아예 건강보험 혜택을 받을 수 없는 것을 의미합니다.

(1) 고의 또는 중과실 등 (국민건강보험법 제53조 제1항)

다음과 같은 경우, 본인의 고의나 중대한 과실로 인해 건강보험 급여가 제한됩니다.

• 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생한 질병/부상
• 고의로 사고를 일으킨 경우
• 고의 또는 중대한 과실로 건강보험공단이나 요양기관의 지시를 따르지 않은 경우
• 고의 또는 중대한 과실로 문서/물건 제출을 거부하거나 진단을 기피한 경우 (국민건강보험법 제55조 관련)
• 업무상/공무상 질병/부상/재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받는 경우 (중복 급여 방지)

(2) 다른 법령에 따른 급여 수령 (국민건강보험법 제53조 제2항)

국가나 지자체로부터 건강보험 급여에 상당하는 급여나 비용을 받는 경우, 중복 수령을 방지하기 위해 건강보험 급여가 제한됩니다.

(3) 보험료 체납 (국민건강보험법 제53조 제3항, 제4항, 제69조 제4항 제2호, 국민건강보험법 시행령 제26조)

직장가입자의 경우, 1개월 이상 보수 외 소득월액보험료를 체납하면 급여가 제한될 수 있습니다. 다만, 총 체납 횟수가 6회 미만이거나 소득/재산이 일정 기준 미만인 경우는 예외입니다. 사용자가 보험료를 체납한 경우, 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에만 급여가 제한될 수 있습니다.

(4) 분할납부 (국민건강보험법 제53조 제5항)

체납 보험료를 분할납부하기로 승인받고 1회 이상 납부하면 급여 제한이 해제됩니다. 하지만 정당한 사유 없이 5회 이상 납부하지 않으면 다시 급여가 제한될 수 있습니다.

(5) 급여제한기간 중 받은 급여 인정 (국민건강보험법 제53조 제6항)

급여 제한 기간 중 받은 급여라도, 공단의 통지 후 2개월 이내에 체납 보험료를 완납하거나 분할납부 승인을 받고 1회 이상 납부하면(단, 5회 이상 미납 시 제외) 건강보험 급여로 인정됩니다.

2. 건강보험 급여 지급 정지 (국민건강보험법 제54조, 제6조 제2항 제2호)

건강보험 급여 지급 정지는 일시적으로 급여 지급이 중단되는 것을 의미합니다. 다음과 같은 경우에 해당합니다.

• 국외 체류
• 현역병, 전환복무자, 군간부후보생 (단, 요양급여는 제외 - 국민건강보험법 제60조)
• 교도소 등에 수용 (단, 요양급여는 제외 - 국민건강보험법 제60조)

위와 같은 상황에 해당하는지 꼼꼼히 확인하여 건강보험 혜택을 제대로 받으시길 바랍니다!

참조: 본 내용은 일반적인 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 법률적 자문으로 해석될 수 없습니다. 정확한 내용은 관련 법령 및 건강보험공단의 안내를 참고하시기 바랍니다.