건강보험 혜택, 언제 못 받을까요? 알아두면 쓸모있는 건강보험 급여 제한 정보!

안녕하세요! 오늘은 우리 생활에 꼭 필요한 건강보험, 그중에서도 급여가 제한되는 경우에 대해 자세히 알아보겠습니다. 생각보다 다양한 상황에서 혜택을 받지 못할 수 있으니 꼼꼼히 확인해보세요!

1. 내 잘못으로 혜택 못 받는 경우 (고의, 중과실 등)

건강보험은 국민의 건강을 보호하기 위한 제도이기 때문에, 본인의 고의 또는 중대한 과실로 인해 발생한 질병이나 부상에 대해서는 급여가 제한될 수 있습니다 (국민건강보험법 제53조제1항). 구체적으로는 다음과 같은 경우입니다.

• 범죄행위, 고의사고: 범죄를 저지르거나 고의로 사고를 낸 경우
• 치료 지시 불이행: 건강보험공단이나 병원의 치료 지시를 고의 또는 중대한 과실로 따르지 않은 경우
• 자료 제출 거부, 진단 기피: 관련 서류 제출을 거부하거나 진단을 고의로 피하는 경우
• 다른 법률에 따른 보상 수령: 업무상 재해 등으로 다른 법에 따라 보상을 받는 경우 (산업재해보상보험 등)
• 국가 등으로부터 비용 지원: 국가나 지자체에서 이미 치료비를 지원받는 경우 (국민건강보험법 제53조제2항)

2. 건강보험료 안 내면 혜택 못 받는 경우 (보험료 체납)

지역가입자의 경우, 건강보험료를 1개월 이상 체납하면 보험 혜택이 제한될 수 있습니다 (국민건강보험법 제53조제3항). 다만, 총 체납 횟수가 6회 미만이거나 소득/재산이 일정 기준 미만인 경우는 예외입니다 (국민건강보험법 시행령 제26조).

체납했더라도 분할납부를 신청하고 1회 이상 납부하면 혜택을 받을 수 있습니다. 하지만 분할납부를 승인받고도 정당한 사유 없이 5회 이상 납부하지 않으면 다시 혜택이 제한될 수 있습니다 (국민건강보험법 제53조제5항).

급여 제한 기간 중 받은 진료, 어떻게 될까?

급여 제한 기간에 병원을 이용했더라도, 체납 보험료를 완납하거나 분할납부를 시작하면 해당 진료에 대해서도 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다. 공단에서 급여 제한 기간 중 진료 받은 사실을 통지받은 날로부터 2개월 이내에 조치를 취해야 합니다 (국민건강보험법 제53조제6항).

3. 국외 체류, 군 복무, 수감 중에는 혜택 일시 정지 (건강보험 급여 지급 정지)

다음과 같은 경우에는 건강보험 급여가 일시적으로 정지됩니다 (국민건강보험법 제54조).

• 해외 체류
• 현역병, 전환복무자, 군 간부후보생 등 군 복무 (단, 요양급여는 제외 - 국민건강보험법 제6조제2항제2호, 제60조)
• 교도소 등에 수감 (단, 요양급여는 제외)

위에서 설명드린 내용처럼 건강보험 급여는 여러 상황에 따라 제한될 수 있습니다. 자신의 상황을 잘 확인하여 불이익을 받지 않도록 주의하시고, 궁금한 점이 있다면 국민건강보험공단에 문의하시기 바랍니다.