교통사고로 인한 건강보험 급여 제한, 언제 가능할까?

교통사고를 당하면 병원 치료비가 만만치 않습니다. 다행히 우리나라에는 건강보험 제도가 있어 치료비 부담을 덜 수 있죠. 그런데 자신의 잘못으로 교통사고가 났을 때 건강보험 혜택을 받을 수 있을까요? 항상 그런 것은 아닙니다. 오늘은 교통사고와 관련된 건강보험 급여 제한에 대한 법원 판결을 소개해 드리겠습니다.

사건의 개요

원고는 야간근무 후 퇴근길에 지하철 공사 구간을 지나다 사고를 당했습니다. 공사로 인해 편도 4차로 도로가 1차로로 좁아진 데다, 공사 자재가 쌓여있고 반대편 차량의 전조등 때문에 시야 확보도 어려운 상황이었죠. 게다가 시공 회사 측에서 안전조치를 제대로 하지 않은 점도 사고에 영향을 미쳤습니다. 원고는 안전운전 의무 위반으로 범칙금을 부과받았고, 건강보험공단(피고)은 원고의 과실로 인한 사고이므로 건강보험 급여를 제한해야 한다고 주장했습니다.

쟁점

이 사건의 핵심은 원고의 교통사고가 건강보험 급여 제한 사유에 해당하는지 여부였습니다. 당시 관련 법률은 개정 전후로 내용이 달랐기에 어떤 법을 적용해야 하는지도 문제였습니다.

• 구 국민의료보험법(이하 구법) 제41조 제1항: 자신의 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켰을 때 보험급여 제한
• 국민건강보험법(이하 신법) 제48조 제1항 제1호: 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켰을 때 보험급여 제한
• 신법 부칙 제15조 제1항: 신법 시행 전에 구법을 위반한 행위에 대한 처분은 종전 규정에 의함

법원의 판단

대법원은 이 사건에 구법을 적용해야 한다고 판단했습니다. 원고가 보험급여를 받은 시점은 구법이 적용되던 시기였고, 신법 부칙에 따라 구법 위반 행위에 대해서는 구법을 적용해야 하기 때문입니다.

하지만 대법원은 원고의 사고가 구법 제41조 제1항에서 정한 보험급여 제한 사유에 해당하지 않는다고 판결했습니다.

'자신의 범죄행위에 기인한다'는 것은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 의미하는데 (대법원 1990. 2. 9. 선고 89누2295 판결), 이 사건에서는 공사 현장의 안전조치 미흡 등 다른 요인도 사고 발생에 영향을 미쳤기 때문입니다. 즉, 원고의 부상이 오로지 또는 주로 원고의 안전운전의무 위반으로 인한 것이라고 볼 수 없다는 것이죠. (대법원 1990. 5. 22. 선고 90누752 판결 참조)

결론

단순히 교통사고를 냈다고 해서 무조건 건강보험 혜택을 받지 못하는 것은 아닙니다. 사고 발생에 다른 요인이 있었는지, 본인의 과실이 어느 정도인지 등을 종합적으로 고려해야 합니다. 이번 판례는 교통사고와 관련된 건강보험 급여 제한에 대한 기준을 제시하는 중요한 판례로 볼 수 있습니다.