약침술 진료비 환수, 보험사에 돌려줘야 할까?

교통사고 후 한의원에서 약침 치료를 받고 자동차보험으로 처리했는데, 나중에 건강보험심사평가원(심평원)에서 부적절한 약침약제를 사용했다며 진료비를 환수한다는 통보를 받았습니다. 이미 보험사에 지급된 진료비를 돌려줘야 할까요? 대법원은 이에 대해 흥미로운 판단을 내렸습니다.

사건의 개요

한의원 원장인 원고는 교통사고 환자에게 약침술 치료를 하고 보험사인 피고에게 진료비를 청구했습니다. 심평원은 처음에는 진료비 지급을 승인했고, 피고는 원고에게 진료비를 지급했습니다. 그런데 나중에 심평원은 허용되지 않은 약침약제를 사용했다는 이유로 진료비 환수를 통보했습니다. 이에 피고는 원고에게 이미 지급한 진료비 반환을 요구했고, 원고는 진료비를 돌려주었습니다. 하지만 원고는 부당이득이라 생각하여 소송을 제기했습니다.

대법원의 판단

대법원은 원고의 손을 들어주었습니다. 핵심 논리는 다음과 같습니다.

1. 자동차보험 진료비 심사와 합의: 자동차손해배상 보장법(자동차손배법)에 따르면, 심평원의 심사 결과에 보험사가 이의를 제기하지 않으면 의료기관과 보험사 사이에 합의가 성립된 것으로 간주합니다. ([구] 자동차손해배상보장법 제12조의2, 제19조, 제21조). 이 사건에서도 피고가 심평원의 초기 심사 결과에 이의를 제기하지 않았으므로 원고와 피고 사이에 진료비 지급에 대한 합의가 있었던 것입니다.

2. 심평원 환수통보의 효력: 심평원의 나중 환수통보는 이미 성립된 합의를 뒤집을 수 없습니다. 대법원은 심평원의 심사결정 변경이나 환수통보가 보험사와 의료기관 사이의 기존 합의를 무효화하는 법적 효력을 갖지 않는다고 판단했습니다. (대법원 2019. 7. 10. 선고 2017다268326 판결 참조)

3. 부당이득 반환: 따라서 원고가 피고에게 돌려준 진료비는 법률상 원인 없이 지급된 부당이득이므로, 피고는 원고에게 이를 반환해야 합니다. 단순히 심평원의 환수통보가 있었다는 사실만으로는 진료비 반환의 정당한 이유가 될 수 없다는 것입니다. (대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결 참조)

결론

이 판결은 교통사고 환자의 진료비와 관련하여 심평원의 심사결과와 보험사, 의료기관 사이의 합의의 효력을 명확히 했습니다. 심평원의 환수통보가 있더라도 기존 합의가 유효하다면 보험사는 의료기관에 이미 지급한 진료비를 돌려받을 수 없습니다. 이는 의료기관의 안정적인 진료 환경 조성과 교통사고 환자의 권익 보호에 기여할 것으로 예상됩니다.