기왕증이 있는데 상해보험금, 받을 수 있을까?

안녕하세요. 오늘은 상해보험에서 기왕증(기존에 있던 질병)이 있는 경우 보험금을 어떻게 받을 수 있는지에 대한 법원 판례를 바탕으로 알아보겠습니다.

사례 소개

원고는 피고 보험사와 상해보험 계약을 체결했습니다. 계약 후 사고로 시력 상실, 인지기능 저하 등의 후유장해를 입었습니다. 그런데 원고는 사고 이전 백내장 수술을 받았고, 교통사고로 경추 부상을 입은 적이 있었습니다. 보험사는 이러한 기왕증을 이유로 후유장해보험금 지급률에서 기왕증 기여도를 공제하여, 지급률이 80% 미만이므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장했습니다.

쟁점

기왕증이 있는 경우, 상해보험에서 후유장해보험금 지급 기준인 80%를 계산할 때 기왕증 기여도를 미리 공제해야 하는지, 아니면 전체 지급률에서 80%가 넘으면 보험금 지급 의무가 발생하고, 이후에 기왕증 기여도만큼 감액하는 것이 맞는지가 쟁점이었습니다.

법원의 판단

대법원은 상해보험 약관에서 후유장해보험금 지급 의무 발생 요건을 후유장해지급률 합계 80% 이상으로 정하고, 별도로 기왕증 기여도 감액에 대한 규정을 두고 있는 경우, 전체 후유장해지급률이 80% 이상이면 보험금 지급 의무가 발생하고, 기왕증 기여분은 이후 보험금액에서 감액하면 된다고 판결했습니다. (대법원 2004.11.26. 선고 2004다51384 판결)

즉, 이 사건에서 원고의 전체 후유장해지급률이 95%이므로, 일단 보험금 지급 의무는 발생하고, 기왕증의 영향으로 상해가 중해진 부분이 있다면 그 부분만큼 보험금에서 감액해야 한다는 것입니다.

관련 법 조항 및 판례

• 상법 제737조 (인보험의 보험금액): 인보험의 보험금액은 당사자간의 약정에 의한다.
• 민법 제105조 (임의규정): 법률행위의 당사자는 법령 중의 선량한 풍속 기타 사회질서에 관계없는 규정과 다른 의사를 표시할 수 있다.
• 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결
• 대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결

핵심 정리

기왕증이 있다고 해서 무조건 보험금을 못 받는 것은 아닙니다. 사고와 후유장해 사이 인과관계가 인정되고, 전체 후유장해지급률이 약관에서 정한 기준을 넘으면 보험금 지급 의무가 발생합니다. 다만, 기왕증이 상해를 악화시킨 부분이 있다면 그 부분만큼 보험금에서 감액될 수 있습니다. 따라서, 기왕증이 있는 경우에도 보험사와 잘 협의하여 정당한 보험금을 받을 수 있도록 해야 합니다.

주의사항: 본 내용은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 법률적 자문이 아닙니다. 구체적인 사안에 대해서는 전문가와 상담하시기 바랍니다.