최근 면역항암제 치료를 받는 암 환자분들이 많아지면서, 관련된 실손보험금 지급 문제도 덩달아 주목받고 있습니다. 특히 고가의 면역항암제에 적용되는 위험분담제 때문에 환급금을 받는 경우, 이 금액이 실손보험금에 포함되는지 여부를 놓고 분쟁이 발생하는 사례가 늘고 있는데요. 오늘은 이와 관련된 법원의 판단을 살펴보겠습니다.
사례:
A씨는 배우자 B씨를 피보험자로 하는 실손보험에 가입했습니다. B씨는 암 치료 중 전액본인부담으로 면역항암제를 처방받았고, 이후 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약값의 일부를 환급받았습니다. A씨는 환급받은 금액을 포함한 본인부담금 전액을 보험사에 청구했지만, 보험사는 환급금은 보상 대상이 아니라고 주장하며 지급을 거부했습니다.
법원의 판단:
법원은 보험사의 손을 들어주었습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.
약관 해석: 실손보험 약관은 "본인이 실제로 부담한 금액"을 보상 대상으로 규정하고 있습니다. 법원은 이 조항을 일의적으로 해석하여, 환급금을 제외한 실제 부담액만을 보상한다는 의미로 판단했습니다. 약관이 명확하게 해석될 경우, 고객에게 유리한 해석을 적용할 여지가 없다고 보았습니다. (약관의 규제에 관한 법률 제5조)
위험분담제의 취지: 위험분담제는 고가 신약의 환자 접근성을 높이면서 건강보험 재정 부담을 완화하기 위해 제약회사가 약값의 일부를 부담하는 제도입니다. 환급금은 제약회사가 부담하는 금액이므로, 환자 본인이 부담한 금액에 포함되지 않는다고 보았습니다. (국민건강보험법 제41조 제3항, 제4항, 제44조 제1항 등)
손해보험의 원칙: 실손보험은 질병으로 인한 재산상 손해를 보상하는 손해보험입니다. 손해를 넘어 이득을 보장하는 것은 손해보험의 원칙에 어긋나므로, 이미 환급받은 금액까지 보상할 필요는 없다고 판단했습니다. (상법 제638조의3 제1항)
명시·설명 의무: 법원은 보험사가 환급금 관련 내용을 명시·설명할 의무는 없다고 보았습니다. '실제 부담한 금액만 보상한다'는 것은 일반적이고 당연한 내용이므로, 보험계약자가 충분히 예상할 수 있다고 판단했기 때문입니다. (약관의 규제에 관한 법률 제3조 제2항, 제3항)
관련 판례: 대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결, 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결, 대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결, 대법원 2016. 9. 23. 선고 2016다221023 판결
결론:
면역항암제 치료 후 위험분담제로 환급금을 받았다면, 해당 금액은 실손보험금에서 제외됩니다. 실제 부담한 금액만 보상하는 것이 약관의 내용이며, 손해보험의 원칙에도 부합하기 때문입니다. 면역항암제 치료와 관련된 실손보험금 청구 시 이 점을 유의하시기 바랍니다.
민사판례
실손보험에 가입한 후 본인부담상한액을 초과하여 건강보험공단에서 환급받은 금액은 실손보험금 지급 대상이 아니다.
민사판례
## 제목: 보험사가 임의 비급여 진료비를 돌려받을 수 있을까? - 채권자대위권과 보전의 필요성 실손보험 가입자가 받은 임의 비급여 진료가 위법하다면, 보험사는 보험금을 돌려받기 위해 채권자대위권을 행사하여 병원에 직접 진료비 반환을 청구할 수 있을까요? 이 판례는 **피보험자(환자)가 돈을 갚을 능력이 있는 경우, 보험사는 채권자대위권을 행사할 수 없다**고 판결했습니다. 즉, 보험사는 환자에게 준 보험금을 돌려받기 위해서는 환자를 상대로 소송을 해야 합니다. **구체적인 내용:** * **채권자대위권이란?** 채무자가 제3채무자에게 가지는 권리를 행사하지 않아 채권자가 자신의 채권을 회수할 수 없을 위험이 있는 경우, 채권자가 채무자를 대신하여 그 권리를 행사하는 것을 말합니다. * **보전의 필요성이란?** 채권자가 채무자의 권리를 대신 행사해야 할 필요성이 있는지를 판단하는 기준입니다. 채권자가 채무자의 권리를 대신 행사하지 않으면 자신의 채권을 회수할 수 없을 위험이 있는지, 채무자의 권리를 대신 행사하는 것이 채무자의 재산 관리에 대한 부당한 간섭인지 등을 종합적으로 고려합니다. * **임의 비급여 진료란?** 건강보험이 적용되지 않는 진료 중 법령에서 정한 비급여 대상에 해당하지 않는 진료를 말합니다. 즉, 병원이 임의로 건강보험을 적용하지 않고 환자에게 비용을 전액 부담시키는 진료입니다. **이 사건의 쟁점:** * 환자가 임의 비급여 진료를 받고 보험금을 수령했는데, 그 진료가 위법하다면 보험사는 환자를 대신하여 병원에 진료비 반환을 청구할 수 있을까요? * 환자가 보험금을 돌려줄 능력이 있는 경우에도 보험사가 채권자대위권을 행사할 수 있을까요? **판결 내용:** * 대법원은 **환자가 돈을 갚을 능력이 있는 경우, 보험사는 채권자대위권을 행사할 수 없다**고 판결했습니다. * 즉, 보험사는 환자에게 직접 보험금 반환을 청구해야 합니다. * **다수의견**은 보험사가 채권자대위권을 행사하는 것이 환자의 재산 관리에 대한 부당한 간섭이 될 수 있고, 환자가 돈을 갚을 능력이 있다면 보험사가 채권을 회수하지 못할 위험이 없다고 보았습니다. * **반대의견**은 보험사와 환자의 채권 사이에 밀접한 관련성이 있으므로 보험사가 채권자대위권을 행사할 수 있다고 보았습니다. **참조조문:** * 민법 제404조 제1항 **참조판례:** * 대법원 2020. 5. 21. 선고 2018다879 전원합의체 판결
일반행정판례
건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 병원이 임의로 시행하고 환자에게 비용을 받았을 때, 그 비용이 건강보험법상 '과다본인부담금'에 해당하는지, 그리고 환자에게 돌려줘야 하는지에 대한 판결입니다. 대법원은 임의비급여 진료라도 특정 조건을 만족하면 과다본인부담금이 아니라고 판단했습니다.
민사판례
질병 치료 중 발생한 부작용에 대해 보험금 지급을 거부한 보험사의 면책 조항은 보험사가 계약자에게 제대로 설명하지 않은 경우 효력이 없다.
일반행정판례
산업재해보상보험(산재보험)에서 잘못 지급된 보험급여를 돌려받으려면, 단순히 공단의 착오만으로는 안 되고, 수급자에게 고의 또는 중대한 과실이 있는지, 급여 환수로 인해 수급자가 입을 불이익은 어느 정도인지 등을 종합적으로 고려해야 한다.
일반행정판례
건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 병원이 마음대로 정하고 환자와 합의하여 비용을 받았더라도, 그 비용이 '과다본인부담금'에 해당할 수 있다는 판결입니다. 하지만 예외적인 경우도 인정됩니다.