건강보험 임의비급여, 과다본인부담금 환급 대상일까?

오늘은 건강보험 임의비급여와 관련된 중요한 판결 내용을 쉽게 풀어서 설명드리려고 합니다. 특히 병원에서 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 받고, 나중에 그 비용의 일부를 돌려받을 수 있는지(과다본인부담금)에 대한 내용입니다.

사건의 배경

환자들은 병원에서 건강보험 적용이 안 되는 '비자극검사'를 받고 비용을 지불했습니다. 이후 건강보험심사평가원에 해당 비용이 과다본인부담금에 해당하는지 확인을 요청했지만, 심평원은 거부했습니다. 이에 환자들이 소송을 제기한 사건입니다.

쟁점

• 병원이 건강보험 적용 없이 진행한 진료(임의비급여)에 대해 환자가 지불한 비용이 과다본인부담금에 해당하는지 여부
• 병원이 임의로 비급여 진료를 하고 받은 비용이 과다본인부담금이 아닌 경우, 그 사실을 누가 입증해야 하는지 여부

법원의 판단

• 임의비급여 진료비용, 원칙적으로 과다본인부담금에 해당: 건강보험법의 취지는 환자들이 과도한 의료비 부담 없이 진료받도록 하는 것입니다. 따라서 병원은 원칙적으로 건강보험 기준에 따라 진료해야 하고, 임의로 비급여 진료를 하고 받은 비용은 과다본인부담금으로 볼 수 있습니다. (관련 법률: 구 국민건강보험법 제41조, 제43조의2, 현행 제48조 참조)
• 예외적인 경우: 하지만 예외적인 경우도 있습니다. 만약 ① 관련 법령상 해당 진료를 건강보험 적용 대상으로 편입시킬 절차가 없거나, 그 절차를 따르기 어려운 상황에서, ② 의학적으로 필요한 진료였고, ③ 환자에게 비용과 내용을 충분히 설명하고 동의를 받았다면, 해당 비용은 과다본인부담금이 아닐 수 있습니다.
• 증명책임은 병원에: 임의비급여 진료비용이 과다본인부담금이 아니라는 사실은 병원이 입증해야 합니다. (대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결, 대법원 2012. 8. 17. 선고 2011두3524 판결 참조)

이 사건의 결과

원심은 병원의 임의비급여 진료비용이 과다본인부담금에 해당한다고 판단했지만, 대법원은 위와 같은 예외 사항을 고려하지 않은 점을 지적하며 사건을 다시 심리하도록 파기환송했습니다.

핵심 정리

건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 받았더라도, 병원이 임의로 정한 비급여였다면 과다본인부담금으로 인정되어 환급받을 수 있는 가능성이 있습니다. 하지만 병원이 예외적인 사항에 해당함을 입증한다면 환급이 어려울 수도 있습니다. 따라서 비급여 진료를 받기 전에 의사와 충분히 상담하고, 진료비에 대한 설명을 듣는 것이 중요합니다.