보험금 받으려면? 보험사고 조사, 이것만 알면 된다!

보험, 혹시 모를 위험에 대비해 가입하지만 막상 사고가 나면 보험금 청구 과정이 복잡하게 느껴질 수 있습니다. 특히 보험사의 사고 조사는 어떤 방식으로 진행되는지, 내 권리는 무엇인지 궁금한 분들 많으시죠? 오늘은 보험사고 조사 과정과 여러분의 권리에 대해 쉽고 간략하게 알려드리겠습니다.

1. 보험사가 직접 조사하는 경우

보험사는 사고 발생 후 필요한 정보를 확인하고 보험금 지급 여부를 판단하기 위해 직접 조사를 진행합니다.

• 생명/질병/상해보험: 보험사는 병원, 건강보험공단, 경찰서 등에 서면으로 정보 요청을 할 수 있고, 이때 계약자, 피보험자, 수익자의 동의가 필요합니다 (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험/질병·상해보험 표준약관 제8조). 정당한 이유 없이 동의를 거부하면 보험금 지급이 지연될 수 있습니다.
• 화재보험: 보험사는 사고가 발생한 건물이나 그 안의 소유물을 직접 조사할 수 있습니다 (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 화재보험 표준약관 제5조제4항). 만약 고의로 허위 정보를 제공하거나 서류를 위조/변조하면 계약이 해지될 수 있습니다 (같은 세칙 제31조제1항제2호).
• 자동차보험: 보험사는 사고 증명 서류 등 필요한 자료 제출을 요구할 수 있고, 계약자 등은 이에 적극 협조해야 합니다 (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조제1항제6호). 협조하지 않으면 손해액이 늘어나거나 보상받을 수 있었던 금액을 받지 못할 수도 있습니다 (같은 세칙 제46조제2항).
• 배상책임보험: 화재보험과 마찬가지로 고의적인 허위 정보 제공이나 서류 위조/변조 시 계약 해지가 될 수 있습니다 (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 배상책임보험 표준약관 제31조제1항제2호).

2. 손해사정사를 통한 조사

손해사정사는 보험사고로 발생한 손해액과 보험금을 객관적이고 공정하게 산정하는 전문가입니다.

• 손해사정사 선임: 보험사는 사고 접수 후 손해사정사를 지정하여 조사를 위탁합니다 (보험업감독규정 제9-20조제3항). 계약자 등은 보험사의 조사 시작 전에 손해사정사 선임 의사를 보험사에 알릴 수 있으며, 법적 요건을 충족하는 경우 보험사는 이에 동의해야 합니다 (보험업법 제185조, 보험업감독규정 제9-16조). 또한, 보험사가 조사를 지연하거나 기존 손해사정 결과에 동의하지 않는 경우에도 직접 손해사정사를 선임할 수 있습니다 (보험업감독규정 제9-16조제4항).
• 손해사정 절차: 손해사정사는 조사 후 손해사정서를 작성하여 보험사와 계약자 등에게 전달해야 합니다 (보험업법 제189조). 보험사는 손해사정서를 바탕으로 보험금을 심사하고 지급합니다 (보험업감독규정 제9-21조). 보험사는 손해사정서에 보완이 필요한 경우 손해사정사에게 요청할 수 있으며, 이에 대한 보정 절차가 진행됩니다 (보험업감독규정 제9-21조).
• 손해사정사의 의무: 손해사정사는 공정하게 업무를 수행해야 하며, 허위 사정, 정보 누설, 부당한 지연 등의 행위를 해서는 안 됩니다 (보험업법 제189조제3항, 보험업법 시행령 제99조제3항, 보험업법 시행규칙 제57조).

보험사고 발생 시 당황하지 않고 위 내용들을 숙지하여 본인의 권리를 보호하고 정당한 보험금을 지급받으시길 바랍니다.