요실금 수술과 건강보험 부당청구, 그 처분의 적법성은?

오늘은 요실금 수술과 관련된 건강보험 부당청구 사건에 대한 대법원 판결을 소개하려고 합니다. 이 사건은 요양기관이 요류역학검사 결과를 조작하여 건강보험 급여를 부당하게 청구했다는 의혹에서 시작되었습니다. 보건복지부는 해당 요양기관에 업무정지 처분을 내렸고, 이에 불복한 요양기관이 소송을 제기하면서 법정 다툼으로 이어졌습니다.

쟁점 1: 누가 입증해야 할까?

행정소송에서는 누가 무엇을 입증해야 하는지가 중요합니다. 일반적으로 행정처분의 적법성을 주장하는 쪽, 즉 이 사건에서는 보건복지부가 처분의 근거가 된 사실을 입증해야 합니다. (행정소송법 제26조 참조) 대법원은 기존 판례(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결, 대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결)를 인용하며, 보건복지부가 처분의 적법성에 대해 합리적으로 수긍할 수 있는 정도의 입증을 하면, 반대되는 사실은 요양기관 측에서 입증해야 한다고 판시했습니다.

쟁점 2: 일부 처분사유가 잘못되었다면?

이 사건에서 보건복지부는 여러 건의 요실금 수술에 대해 부당청구가 있었다고 주장했습니다. 만약 그중 일부 사유가 잘못되었다 하더라도, 나머지 사유만으로도 처분이 정당하다면 처분 전체를 취소할 수는 없다는 것이 대법원의 입장입니다. (대법원 2010. 12. 9. 선고 2010두15674 판결, 대법원 2013. 10. 24. 선고 2013두963 판결 참조)

이 사건의 핵심:

이 사건의 핵심은 요양기관이 제출한 요류역학검사 결과가 조작되었는지 여부였습니다. 보건복지부는 여러 환자의 검사 결과가 매우 유사하다는 점을 근거로 조작되었다고 주장했고, 요양기관은 이를 반박했습니다. 원심은 일부 검사 결과에 대해서는 조작되었다고 보기 어렵다고 판단했지만, 대법원은 원심이 증명책임 분배 원칙을 잘못 적용했다고 판단하여 사건을 다시 심리하도록 원심법원에 돌려보냈습니다.

즉, 대법원은 원심이 검사 결과의 조작 여부를 판단하는 과정에서 보건복지부와 요양기관, 각각의 입증 책임을 제대로 고려하지 않았다고 본 것입니다. 또한, 설령 일부 검사 결과가 조작되지 않았다 하더라도, 나머지 조작된 검사 결과만으로도 업무정지 처분이 정당한지 여부를 다시 판단해야 한다고 지적했습니다. (행정소송법 제1조 참조)