건강보험 부당이득 환수, 누가 입증해야 할까요?

의료기관을 운영하다 보면 건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받은 후, 부당이득금 환수 처분을 받는 경우가 있습니다. 그런데, 누가 부당하게 받았는지, 즉 사위 또는 부당한 방법으로 요양급여를 받았는지에 대한 입증 책임은 누구에게 있을까요? 바로 국민건강보험공단입니다.

이번 포스팅에서는 건강보험 부당이득 환수와 관련된 대법원 판례를 소개해 드리겠습니다. 이 판례는 국민건강보험공단이 요양기관에 요양급여비용을 지급한 후, 부당이득금을 환수하려는 경우, 공단 측이 부당함을 입증해야 한다는 중요한 원칙을 확립했습니다.

사건의 개요는 다음과 같습니다. 한 병원(원고)이 환자들에게 치질 수술 등을 시행하고 건강보험공단(피고)으로부터 요양급여비용을 지급받았습니다. 그런데 공단은 병원이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았다며 그 중 일부를 환수하는 처분을 내렸습니다. 병원은 이에 불복하여 소송을 제기했습니다.

쟁점은 병원이 요양급여비용을 부당하게 받았는지 여부에 대한 입증 책임이 누구에게 있는지였습니다. 원심은 병원이 요양급여비용을 정당하게 받았다는 것을 증명하지 못했으므로 공단의 처분이 정당하다고 판단했습니다.

그러나 대법원은 원심을 파기하고, 국민건강보험공단이 요양기관에 요양급여비용을 지급한 후 부당이득금을 환수하는 경우, 공단이 부당함을 입증해야 한다고 판시했습니다. 즉, 공단이 요양기관에 요양급여비용을 지급한 후에 부당이득금 환수 처분을 하려면, 공단 측에서 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았다는 사실을 입증해야 한다는 것입니다.

대법원은 그 근거로 다음과 같은 사정을 들었습니다.

• 요양기관은 요양급여비용 지급을 청구할 때 심사평가원의 엄격한 심사를 거치게 됩니다. 따라서 공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다면, 특별한 사정이 없는 한 정당하게 지급받은 것으로 볼 수 있습니다.
• 만약 요양기관이 정당하게 요양급여비용을 받았다는 것을 입증해야 한다면, 요양기관은 장기간 진료기록 등을 보관해야 하는 부담을 지게 됩니다.
• 공단이 요양급여비용 지급 후 부당이득금을 환수할 때 요양기관에 입증 책임을 지우면, 공단이 제대로 심사하지 않고 요양급여비용을 지급한 경우에도 아무런 제한 없이 환수할 수 있게 되는 불합리한 결과가 발생합니다.

이 판례는 국민건강보험법 제52조 제1항에 근거하고 있습니다. 해당 조항은 공단이 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있다고 규정하고 있습니다.

이 판결은 요양기관의 권익 보호에 중요한 의미를 갖습니다. 공단의 부당이득금 환수 처분에 대해 다투고자 하는 요양기관은 이 판례를 적극적으로 활용할 수 있을 것입니다.