건강보험 부당청구, 어디까지 용인될까? - '속임수'와 '부당한 방법'의 경계

오늘은 한의원의 건강보험 부당청구와 관련된 대법원 판결을 소통하기 쉬운 블로그 형식으로 살펴보겠습니다. 이 판결은 요양기관의 부당청구에 대한 처분 기준과 증명 책임에 대한 중요한 내용을 담고 있습니다.

사건의 개요

한 한의사가 운영하는 한의원에서 실제로는 비급여 진료(비강내치요법, 추나삼차원교정술)를 하면서, 마치 급여 진료(침술, 온냉경락요법 등)를 한 것처럼 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하여 부당하게 지급받았습니다. 이에 보건복지부장관은 해당 한의원에 업무정지 처분을 내렸습니다.

쟁점

이 사건의 핵심은 한의원의 부당청구가 '속임수'를 사용한 것인지, 아니면 '그 밖의 부당한 방법'을 사용한 것인지입니다. 왜냐하면 건강보험법 시행령에 따라 '속임수'를 사용한 경우에는 처분 감경이 허용되지 않기 때문입니다.

대법원의 판단

대법원은 한의원이 '속임수'를 사용했다고 판단할 여지가 크다고 보았습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

• 한의사는 비급여 진료만 수기 진료기록부에 기록하고, 급여 진료를 한 것처럼 전자 진료기록부를 허위로 작성했습니다. 그리고 현지조사에서 자신이 전자 진료기록부를 직접 입력했다는 사실확인서를 작성했습니다.
• 한의사는 진료행위 변경에 대한 직원의 착오로 부당청구가 발생했다고 주장했지만, 전자 진료기록부 자체가 허위로 작성된 이상 직원의 착오만으로 보기 어렵습니다.
• 설령 한의사의 주장대로 새로운 진료행위(사혈침, 소아침 등)가 이루어졌다고 하더라도, 이는 비급여 진료에 부수적인 진료이므로 역시 요양급여비용을 청구할 수 없습니다.

결론적으로 대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 다시 심리하도록 환송했습니다.

핵심 법리 및 관련 조문/판례

• 제재적 행정처분: 법령상 책임자에게 부과되며, 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있습니다. (대법원 2017. 5. 11. 선고 2014두8773 판결 등)
• 재량권 일탈·남용: 행정청이 처분 양정 시 고려해야 할 사항을 누락하거나 사실을 오인한 경우. (대법원 2005. 9. 15. 선고 2005두3257 판결 등)
• 증명책임: 처분의 적법성은 피고(행정청), 재량권 일탈·남용은 원고가 증명해야 함. (대법원 1987. 12. 8. 선고 87누861 판결 등)
• 확인서의 증거가치: 특별한 사정이 없는 한 쉽게 부정할 수 없음. (대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등)
• '속임수'와 '부당한 방법': '속임수'는 고의적인 기망행위, '부당한 방법'은 과실로 인한 부당청구. (대법원 2016. 7. 27. 선고 2016두36079 판결)
• 부수적 진료행위: 주된 진료가 비급여인 경우 부수적 진료도 비급여. (대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결 등)
• 관련 법조문: 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 제5항, 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5], 행정소송법 제27조, 제26조.

이번 판결은 건강보험 부당청구에 대한 법원의 엄격한 판단 기준을 보여주는 사례입니다. 요양기관은 건강보험 청구 시 관련 법령과 규정을 준수하여 유사한 분쟁에 휘말리지 않도록 주의해야 할 것입니다.