건강검진 당일 진료와 부당청구에 대한 행정처분, 그 기준은?

오늘은 의료기관의 부당청구와 건강검진 당일 진료에 대한 진찰료 청구 가능성에 대해 대법원 판결을 바탕으로 알아보겠습니다. 이번 사례는 의료인의 진료비 부당청구에 대한 자격정지 처분과 건강검진 당일 진료 시 진찰료 청구 가능성을 다루고 있습니다.

1. 부당청구에 대한 행정처분 기준

의료인이 서류 위조 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구하면 보건복지부장관은 의료법 제66조 제1항에 따라 최대 1년까지 면허자격을 정지시킬 수 있습니다. 행정처분의 세부 기준은 '의료관계 행정처분 규칙'에 규정되어 있습니다. 이 규칙은 거짓 청구 금액과 비율을 계산하는 방법 등을 명시하고 있습니다.

중요한 것은, 이러한 행정처분 기준은 행정청 내부의 지침일 뿐, 법원을 직접 기속하는 것은 아니라는 점입니다. 법원은 처분의 적법성을 판단할 때 해당 기준뿐 아니라 관련 법률의 내용과 취지까지 종합적으로 고려합니다. 즉, 기준에 맞는 처분이라도 법률에 어긋나거나 현저히 부당하다면 위법 판단을 받을 수 있습니다. (대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조)

또한, 여러 처분 사유 중 일부만 적법하더라도 다른 사유로 처분의 정당성이 인정되면 처분 전체가 적법할 수 있습니다. (대법원 1997. 5. 9. 선고 96누1184 판결, 대법원 2004. 3. 25. 선고 2003두1264 판결 등 참조)

이번 사례에서 원고는 실제 진료가 없었던 환자의 진료비와 비급여 대상 진료비를 부당 청구했습니다. 법원은 타미플루 처방 진찰료 부분을 제외한 나머지 청구는 부당하다고 인정했고, 부당 청구 금액을 다시 계산해도 자격정지 기간은 변동이 없다고 판단했습니다.

2. 건강검진 당일 진료의 진찰료 청구

건강검진 당일 같은 의료기관에서 진료를 받을 경우, 진찰료를 따로 청구할 수 있는지에 대한 기준은 '국민건강보험법', '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙', 그리고 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'(고시)에서 정하고 있습니다.

핵심은 건강검진 당일 다른 의사에게 진료받는 경우입니다. 건강검진을 시행한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대한 진료를 받았다면, 해당 진료가 건강검진 결과와 직접적인 연관이 없는 별도의 진료라면 진찰료를 청구할 수 있습니다. (대법원 2011. 11. 24. 선고 2011두16025 판결 참조)

이번 사례에서는 건강검진 의사와 다른 의사가 진료했더라도 전문과목이 같으면 진찰료를 청구할 수 없다는 주장이 있었습니다. 그러나 법원은 관련 고시에 그런 제한이 없다는 점을 들어 해당 처분 사유를 인정하지 않았습니다.

이처럼 의료 관련 행정처분과 진찰료 청구는 복잡한 법령과 고시, 판례가 얽혀있어 정확한 이해가 필요합니다. 전문가의 도움을 받아 규정을 꼼꼼히 확인하고 대처하는 것이 중요합니다.