병원이 건강보험 적용 안 되는 진료를 하고 돈 더 받으면 어떻게 될까요?

오늘은 병원이 건강보험이 적용되지 않는 진료를 임의로 시행하고 환자에게 추가 비용을 받았을 때 어떤 문제가 발생하는지, 그리고 이와 관련된 법적인 판단에 대해 살펴보겠습니다.

사례: 한 병원이 만성피로증후군 환자들을 진료하면서 건강보험을 적용하지 않고, 자체적으로 정한 기준에 따라 환자 본인부담금 이상의 진료비를 받았습니다. 국민건강보험공단은 이를 부당이득으로 보고 병원에 진료비 환수를 명령했습니다. 병원은 이에 불복하여 소송을 제기했습니다.

쟁점 1: 부정한 방법으로 보험급여 받은 것으로 볼 수 있을까?

• 관련 법조항: (구)의료보험법 제45조 제1항, (구)공무원 및 사립학교교직원 의료보험법 제45조 제1항 (현행 국민건강보험법 제52조 제1항 참조)
• 판결: 대법원은 병원이 건강보험 요양급여기준과 진료수가기준을 따르지 않고 임의로 비급여 진료를 한 후 환자에게 본인부담금 이상의 돈을 받은 경우, 이는 '사위 기타 부정한 방법'으로 보험급여를 받은 것으로 판단했습니다. 환자와 합의했더라도, 건강보험 기준을 위반한 것이므로 부정한 방법에 해당한다는 것입니다. (대법원 2001. 7. 13. 선고 99두12250 판결, 대법원 2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결 참조)

쟁점 2: 부당이득금은 어떻게 계산할까?

• 판결: 부당이득금은 병원이 환자에게 받은 총 진료비에서 건강보험 수가 기준으로 계산한 환자 본인부담금을 뺀 금액입니다. 여기서 보험자 부담금을 다시 공제하지는 않습니다.

쟁점 3: 환수 처분 후 병원이 환자에게 돈을 돌려주면 환수 처분은 효력이 없어질까?

• 판결: 대법원은 부당이득금 환수 처분은 보험자가 환자 대신 병원에서 부당하게 받은 돈을 돌려받아 환자에게 주기 위한 사전 조치라고 설명했습니다. 따라서 환수 처분 이후에라도 병원이 환자에게 부당이득금을 돌려주었다면, 환자는 더 이상 병원에 돈을 돌려달라고 요구할 수 없게 되고, 환수 처분의 근거도 사실상 사라지므로 환수 처분의 효력은 없어진다고 판단했습니다.

결론:

건강보험 제도의 원칙을 지키는 것은 매우 중요합니다. 병원은 임의로 비급여 진료를 하고 과다한 진료비를 받아서는 안 되며, 이를 위반할 경우 부당이득금 환수와 같은 법적 제재를 받을 수 있습니다. 환자분들도 자신의 권리를 제대로 알고, 부당한 의료비 지출에 대해서는 적극적으로 대처해야 합니다.