자동차보험 진료수가 허위청구, 어떻게 처벌할까요?

의료인이 자동차보험 진료수가를 허위로 청구했을 때 어떤 법적 근거로 처벌하고, 그 처벌 기준은 무엇일까요? 최근 대법원 판결을 통해 자세히 알아보겠습니다.

사건의 개요

한 의료인이 자동차보험 진료수가를 허위로 청구하여 보건복지부장관으로부터 의사 면허자격 정지 처분을 받았습니다. 이에 의료인은 처분이 부당하다며 소송을 제기했습니다.

쟁점

1. 자동차보험 진료수가 허위청구에 대해 구 의료법 제53조 제1항(현행 제66조 제1항)을 적용할 수 있을까요? 또한, 제재 기준을 정한 구 의료관계 행정처분 규칙(2007. 4. 9. 보건복지부령 제394호로 개정되기 전의 것) 제4조 [별표]와 부표를 유추 적용할 수 있을까요?

2. 제재적 행정처분의 기준이 부령으로 정해진 경우, 그 처분이 적법한지를 어떻게 판단할까요?

대법원의 판단

1. 자동차보험 진료수가 허위청구에도 구 의료법 제53조 제1항(현행 제66조 제1항)과 관련 규칙을 유추 적용할 수 있습니다. 의료법의 입법 취지는 의료의 적정과 국민 건강 보호이므로, 허위청구 대상이 국민건강보험 등 사회보험이냐 자동차보험이냐를 구분하여 다르게 취급할 이유가 없습니다.

2. 부령으로 정해진 처분 기준은 행정청 내부의 사무처리준칙일 뿐 대외적 구속력은 없습니다. 처분의 적법성은 관계 법령의 규정 내용과 취지를 종합적으로 고려하여 판단해야 합니다. 처분 기준에 부합한다고 무조건 적법한 것은 아니지만, 그 기준 자체가 위헌이나 위법이 아니고, 적용 결과가 현저히 부당하지 않다면, 그 기준에 따른 처분을 재량권 일탈이나 남용으로 보기는 어렵습니다. (대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 등 참조)

허위청구 비율 산정 기준

대법원은 허위청구 비율을 산정할 때 분모인 진료급여비용총액을 허위청구가 적발된 자동차보험 영역의 진료수가 합산액만으로 계산해도 된다고 판단했습니다. 모든 영역의 진료비용을 합산하면 행정적 부담이 커지고 제재의 적시성을 해치기 때문입니다. 다만, 이렇게 산정된 허위청구 비율에 따른 처분이 현저히 부당한 경우에는 위법하다고 볼 수 있습니다.

결론

이 사건에서 대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 서울고등법원에 환송했습니다. 자동차보험 진료수가 허위청구에 대한 처벌 기준과 그 적법성 판단에 대한 중요한 판례가 될 것으로 보입니다. 참조 판례로는 대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결, 대법원 2012. 11. 15. 선고 2011두31635 판결이 있습니다.