건강보험 부당청구, 병원 책임 인정!

건강보험 재정 누수 막기 위한 법원의 노력

최근 병원이 건강보험 기준을 벗어난 처방을 하고, 이를 통해 부당하게 건강보험 급여를 받는 사례가 문제가 되고 있습니다. 이런 행위는 국민의 소중한 보험 재정에 큰 손실을 입히는 만큼 엄격하게 처벌해야 한다는 목소리가 높아지고 있는데요, 오늘은 이와 관련된 법원의 판결을 소개해드리겠습니다.

사건의 개요

한 대학병원(원고)이 건강보험에서 정한 기준을 벗어난 처방(원외처방)을 하고, 이를 건강보험 급여 대상인 것처럼 속여 국민건강보험공단(피고)으로부터 부당하게 급여비를 받았습니다. 공단은 이를 적발하고 병원에 부당이득금 반환을 요구하는 소송을 제기했습니다.

법원의 판단

법원은 병원의 행위가 공단에 대한 불법행위(민법 제750조)에 해당한다고 판결했습니다. 건강보험 기준을 벗어난 처방은 급여 대상이 될 수 없는데도, 병원이 이를 급여 대상인 것처럼 처방전을 발급하여 공단에 손해를 입혔다는 것입니다. 비록 환자 치료를 위한 처방이었다고 하더라도, 건강보험 재정을 지켜야 할 공단 입장에서는 명백한 불법행위라는 것이죠.

병원은 환자에게 최선의 진료를 제공하기 위한 것이었다고 주장했지만, 법원은 이를 받아들이지 않았습니다. 건강보험 제도의 목적과 질서를 유지하기 위해서는 요양급여 기준을 엄격하게 준수해야 한다는 점을 강조했습니다. (국민건강보험법 제41조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제9조 제1항 [별표 2] 참조)

또한 법원은 병원의 책임을 80%로 제한했습니다. (민법 제393조, 제396조, 제750조, 제763조 참조) 이는 손해 발생이나 확대에 있어 병원 뿐 아니라 다른 요인도 작용했을 가능성을 고려한 것으로 보입니다. 과실상계나 책임제한 비율은 사실심 법원의 재량에 속하는 사항입니다.

이 판결은 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결, 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다104526 판결, 대법원 2012. 10. 11. 선고 2010다42532 판결 등을 참조했습니다.

시사점

이번 판결은 건강보험 부정수급을 막기 위한 법원의 의지를 보여주는 중요한 사례입니다. 병원은 건강보험 규정을 철저히 준수해야 하며, 환자 치료라는 명목으로 부당하게 급여를 청구하는 행위는 용납될 수 없다는 점을 명확히 한 것입니다. 건강보험 재정은 국민 모두의 소중한 자산이므로, 투명하고 효율적인 운영을 위해 모두의 노력이 필요합니다.