건강보험 부당이득 반환과 의료기관 개설 자격 없는 자의 손해배상 책임

오늘은 건강보험 부당이득 반환과 관련된 중요한 판결에 대해 알아보겠습니다. 이 판결은 의료기관 개설 자격이 없는 자가 운영하는 의료기관의 요양급여비용 수령과 관련된 분쟁에서 건강보험공단의 부당이득 반환 청구 가능성 및 손해배상 책임 범위 등에 대한 법리를 다루고 있습니다.

1. 건강보험 부당이득 반환 청구

국민건강보험공단(이하 '공단')은 요양기관에 요양급여비용을 지급합니다. 만약 요양급여비용 지급 결정에 문제가 있다면, 공단은 이를 취소할 수 있고, 요양기관은 이에 대해 이의신청, 심판청구, 행정소송 등의 불복 절차를 진행할 수 있습니다. (국민건강보험법 제47조, 제87조, 제88조, 제90조)

이번 판결에서는 공단이 요양급여비용 지급 결정을 취소하지 않은 상태에서, 해당 요양기관을 상대로 부당이득 반환을 청구할 수 있는지가 쟁점이었습니다. 대법원은 공단의 지급 결정이 취소되지 않고 당연무효라고 볼 사정도 없는 한, 지급된 요양급여비용은 법률상 원인 없는 이득이 아니라고 판단했습니다. 따라서 공단의 부당이득 반환 청구는 인정되지 않았습니다. (대법원 2017. 4. 26. 선고 2013두6541 판결 참조)

2. 의료기관 개설 자격 없는 자의 손해배상 책임

의료기관 개설 자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 요양급여비용을 수령한 경우, 이는 불법행위에 해당할 수 있습니다. (민법 제750조) 이 경우 공단은 손해배상을 청구할 수 있지만, 손해배상 범위는 여러 요소를 고려하여 제한될 수 있습니다.

대법원은 손해배상 범위를 정할 때 손익상계를 고려하거나 공평의 원칙에 따라 손해배상액을 제한할 수 있다고 판단했습니다. (민법 제393조, 제396조, 제763조, 대법원 2013. 6. 13. 선고 2012다91262 판결 참조) 또한, 개설명의자 등의 책임은 실질적 개설자의 책임과 다를 수 있다고 판시했습니다. (국민건강보험법 제57조 제1항, 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결 참조)

이번 판결은 공단의 부당이득 반환 청구 요건을 명확히 하고, 의료기관 개설 자격 없는 자에 대한 손해배상 책임 범위를 판단하는 기준을 제시했다는 점에서 의의가 있습니다. 특히, 실제 제공된 의료서비스의 가치, 의료기관 운영 과정에서의 개설명의인과 실질적 개설자의 역할 등을 고려하여 책임을 제한할 수 있다는 점을 확인했습니다.