건강보험 부정수급, '보험급여'와 '보험급여비용'은 다르다!

오늘은 건강보험 부정수급과 관련된 중요한 판결 내용을 알려드리겠습니다. 핵심은 바로 '보험급여'와 '보험급여비용'의 차이입니다. 겉으로는 비슷해 보이는 두 단어, 법적으로는 엄연히 다른 의미를 가집니다. 이번 판결에서 대법원은 이 둘을 명확히 구분하여 건강보험 부정수급에 대한 법 적용의 기준을 제시했습니다.

사건의 개요

이 사건은 피고인들이 부정한 방법으로 건강보험 급여를 받았다는 혐의로 기소된 사건입니다. 검사는 피고인들에게 국민건강보험법 위반 혐의를 적용했지만, 대법원은 최종적으로 상고를 기각하고 무죄 취지의 판결을 내렸습니다.

쟁점: '보험급여'의 의미

이 사건의 핵심 쟁점은 국민건강보험법 제115조 제2항 제5호에서 말하는 '보험급여'에 '보험급여비용'까지 포함되는지 여부였습니다. 즉, 의료기관이 부정한 방법으로 건강보험공단으로부터 돈을 받은 행위가 '보험급여를 받은 것'으로 볼 수 있는지가 쟁점이었습니다.

대법원의 판단

대법원은 '보험급여'와 '보험급여비용'은 다르다고 판단했습니다. 법률에 정의 규정이 없더라도 문언의 통상적인 의미와 법률 체계를 종합적으로 고려하여 해석해야 한다는 원칙 (대법원 2016. 8. 24. 선고 2013도841 판결 참조)에 따라, 국민건강보험법의 여러 조항들을 분석했습니다.

• 구 국민건강보험법(2016. 3. 22. 법률 제14084호로 개정되기 전) 제1조, 제41조 제1항, 제47조 제1항, 제3항, 제57조 제1항 등을 보면, '보험급여'는 환자에게 제공되는 의료서비스 자체를 의미하고, '보험급여비용'은 그 서비스의 대가로 공단이 지급하는 비용을 의미합니다. 법은 이 둘을 명확히 구분해서 사용하고 있습니다.

• 이 사건 처벌규정(구 국민건강보험법 제115조 제2항 제5호, 현행 제115조 제3항 제5호 참조)은 건강보험증 부정 사용 등을 통한 부정수급 행위 처벌을 강화하기 위해 신설된 것입니다(기존에는 과태료 처벌 규정인 제119조 제1, 2항이 있었으나 삭제됨. 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 참조). 이러한 입법 취지를 고려할 때, '보험급여'는 환자에게 제공되는 의료서비스를 의미하는 것이지, 공단이 의료기관에 지급하는 '보험급여비용'까지 포함하는 것은 아닙니다.

따라서 대법원은 피고인들이 부정한 방법으로 공단으로부터 돈을 받았더라도, 이는 '보험급여비용'을 부정 수급한 것이지 '보험급여'를 받은 것은 아니라고 판단했습니다 (대법원 2018. 6. 15. 선고 2018도2615 판결 참조).

결론

이번 판결은 '보험급여'와 '보험급여비용'을 명확히 구분함으로써 건강보험 부정수급에 대한 법 적용의 기준을 명확히 했다는 점에서 중요한 의미를 가집니다. 건강보험 관련 법률을 해석할 때, 문언의 의미뿐만 아니라 법률 체계와 입법 취지까지 종합적으로 고려해야 한다는 점을 다시 한번 확인시켜주는 판례입니다.