사무장 병원 운영과 관련된 건강보험 부정수급 사건에서 대법원이 '보험급여'의 의미를 명확히 하면서 사건을 다시 판단하도록 돌려보냈습니다. 이번 판결은 '보험급여'와 '보험급여비용'의 차이를 명확히 구분하고, 사무장 병원 운영에 대한 처벌 기준을 다시 살펴보게 한다는 점에서 중요한 의미를 지닙니다.
사건의 개요
비의료인이 의사를 고용하여 병원을 개설·운영하는 속칭 '사무장 병원'은 의료법 위반입니다. 이 사건에서 피고인 1은 사무장 병원을 운영하며 마치 적법한 병원처럼 국민건강보험공단에 요양급여를 청구해 보험급여를 부정 수급한 혐의를 받았습니다. 피고인 2는 이러한 사실을 알면서도 범행을 도운 혐의(방조)를 받았습니다. 원심은 두 피고인에게 유죄를 선고했지만, 대법원은 판결을 뒤집었습니다.
쟁점: '보험급여'에 '보험급여비용'이 포함되는가?
이 사건의 핵심 쟁점은 국민건강보험법상 '보험급여'에 '보험급여비용'이 포함되는지 여부였습니다. 원심은 '보험급여'에 의료기관이 제공한 의료서비스(진찰, 검사, 치료 등)뿐 아니라 공단이 의료기관에 지급하는 비용(보험급여비용)까지 포함된다고 해석하여 피고인들에게 유죄를 선고했습니다.
대법원의 판단: '보험급여'와 '보험급여비용'은 다르다
대법원은 국민건강보험법의 여러 조항을 분석하여 '보험급여'와 '보험급여비용'을 명확히 구분했습니다.
대법원은 이 사건 처벌규정(구 국민건강보험법 제115조 제2항 제5호, 현행 제115조 제3항 제5호 참조)이 건강보험증 부정 사용 등 부정수급 행위에 대한 처벌을 강화하기 위해 신설된 점을 고려하면, '보험급여'는 환자에게 제공되는 의료서비스를 의미할 뿐, 공단이 지급하는 '보험급여비용'까지 포함하지 않는다고 판단했습니다.
따라서 사무장 병원을 운영하며 공단으로부터 보험급여비용을 받은 행위는 이 사건 처벌규정의 '보험급여를 받은 행위'에 해당하지 않아 처벌할 수 없다고 결론지었습니다. 원심은 이 점을 오해했으므로 판결을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈습니다.
참고 법률 및 판례
결론
이번 판결은 '보험급여'와 '보험급여비용'을 명확히 구분하고, 사무장 병원 운영에 대한 처벌 규정을 엄격하게 해석해야 한다는 점을 강조한 것입니다. 향후 유사한 사건에서 중요한 판단 기준이 될 것으로 예상됩니다.
형사판례
건강보험 부정수급에 대한 처벌 규정에서 '보험급여'는 환자에게 제공되는 의료 서비스만 의미하며, 의료기관이 공단으로부터 받는 '보험급여비용'은 포함되지 않는다.
민사판례
의사 면허가 없는 사람이 의사를 고용하여 불법으로 병원을 운영하고, 국민건강보험공단에 요양급여를 부정 수급한 경우, 공단에 손해배상 책임을 진다.
형사판례
의료급여기관(병원)이 부정한 방법으로 급여를 받았더라도, '부정수급' 처벌 조항은 환자에게 적용되는 것이지, 의료기관이나 그 관계자에게 적용되는 것은 아니다.
일반행정판례
의료법 위반으로 개설된 사무장 병원의 명의를 빌려준 치과의사에게 건강보험공단이 부당이득 전액을 징수하는 것은 재량권 남용으로 위법하다는 판결. 치과의사가 받은 급여와 비교하여 환수금액이 과도하고, 실제 사무장과의 형사처벌 수위 차이 등을 고려하지 않은 점을 지적.
민사판례
병원이 건강보험에서 정한 기준을 벗어나 원외 처방을 한 경우, 건강보험공단에 손해배상 책임이 있다.
일반행정판례
의사 면허가 있는 사람이 병원을 열고 건강보험 환자를 진료했는데, 알고 보니 다른 병원을 이미 운영하는 의사가 뒤에서 몰래 운영하거나, 다른 의사의 이름을 빌려 병원을 연 경우(의료법 위반), 건강보험공단이 지급한 진료비를 돌려받을 수 없다는 판결입니다.