건강보험 안 쓰고 다른 보험 썼으면, 나중에 건강보험 혜택 받을 수 있을까?

교통사고가 나서 병원 치료를 받아야 하는 상황, 누구나 겪을 수 있는 일이죠. 만약 자동차보험으로 치료를 받았는데, 나중에 여러 사정으로 자동차보험 적용이 안 된다면? 그럼 건강보험으로라도 보상받을 수 있을까요? 이번 포스팅에서는 이와 관련된 법원의 판단을 살펴보겠습니다.

사건의 개요

원고는 교통사고로 다쳐 처음에는 자동차보험으로 치료를 받고 보험금을 수령했습니다. 그런데 나중에 법원 판결에서 자동차보험 적용 대상이 아니라는 판단이 나와 받았던 보험금을 보험사에 돌려주게 되었습니다. 결국 자비로 치료받은 것과 같은 상황이 된 원고는 국민건강보험공단에 치료비를 청구했는데요. 건강보험으로 치료받았다면 공단이 부담했을 비용을 돌려달라는 주장이었습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다. 왜 그랬을까요?

• 건강보험은 '현물급여'가 원칙: 건강보험은 병원에 건강보험증을 제시하고 치료받는 '현물' 형태로 혜택을 제공하는 것이 원칙입니다. (국민건강보험법 제41조 제1항, 제47조 제1항, 제2항) 즉, 처음부터 건강보험 적용을 받겠다고 병원에 알리고 치료받아야 건강보험 혜택을 받을 수 있는 것이죠. 물론 예외적인 경우 (긴급한 상황 등) 에는 나중에 '요양비'를 청구할 수 있지만 (국민건강보험법 제49조 제1항), 이 사건은 그런 경우에 해당하지 않았습니다.

• 다른 사회보장제도와의 차이점: 산업재해보험이나 학교안전공제처럼 다른 사회보장제도에서는 사후에라도 보험금을 청구할 수 있는 경우가 있습니다. 하지만 건강보험은 다릅니다. 처음부터 건강보험으로 치료받겠다는 의사를 밝히지 않았다면, 나중에 치료비를 돌려받을 수는 없습니다.

• 구상권 문제: 건강보험공단은 제3자(가해자) 때문에 발생한 질병/부상에 대해 건강보험 급여를 지급한 경우, 그 제3자에게 구상권(손해배상 청구)을 행사할 수 있습니다. (국민건강보험법 제58조 제1항) 하지만 이 사건처럼 처음부터 건강보험을 적용받지 않은 경우, 공단이 부당이득을 얻었다고 볼 수 없으므로 치료비를 돌려줄 의무도 없습니다.

결론

건강보험은 다른 보험과 달리 '현물급여'가 원칙입니다. 따라서 건강보험 적용을 받으려면 처음부터 병원에 건강보험증을 제시하고 치료를 받아야 합니다. 다른 보험으로 치료받았다가 나중에 건강보험 혜택을 받으려는 것은 원칙적으로 불가능하다는 점을 기억해야겠습니다.

참조조문: 사회보장기본법 제3조 제2호, 국민건강보험법 제12조 제2항, 제41조 제1항, 제44조 제1항, 제47조 제1항, 제2항, 제3항, 제49조 제1항, 제58조 제1항, 제61조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조 제1항, 산업재해보상보험법 제41조 제1항, 제90조 제2항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항, 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 제36조 제1항, 제2항, 민법 제741조

참조판례: 대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다39103 판결