건강보험 입원료 가산 및 보상 제외, 행정소송 가능할까?

요양병원을 운영하시는 분들 주목! 건강보험심사평가원에서 요양급여 적정성 평가를 하고 그 결과가 좋지 않으면 입원료 가산이나 별도 보상을 못 받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요? 그런데 만약 이런 조치가 부당하다고 생각되면 어떻게 해야 할까요? 행정소송으로 다툴 수 있을까요? 최근 대법원 판결을 통해 그 답을 알려드립니다.

사건의 개요

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 요양기관의 요양급여 적정성을 평가합니다. 만약 평가 결과가 하위 20% 이하에 해당하면 입원료 가산 및 별도 보상을 제외하는 조치를 취합니다. 이 사건의 원고인 요양기관은 심평원으로부터 이러한 통보를 받았고, 이에 불복하여 소송을 제기했습니다.

쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 심평원의 "입원료 가산 및 별도 보상 적용 제외 통보"가 행정소송의 대상이 되는 행정처분인지 여부였습니다. 다시 말해, 이 통보에 불만이 있는 요양기관이 법원에 소송을 제기할 수 있는지가 쟁점이었습니다.

대법원의 판단

대법원은 심평원의 통보가 행정소송의 대상이 되는 행정처분이라고 판단했습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

• 관련 법령(구 국민건강보험법 제42조, 제43조, 제56조, 시행령 제24조, 시행규칙 제11조, 제21조 등) 및 고시(요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 제12조, 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정 제3편 라항, 마항, 사항, 아항 등)에 따라, 심평원의 통보는 요양기관의 권리에 직접적인 영향을 미칩니다. 평가 결과 하위 20%에 속하면 2분기 동안 입원료 가산 및 별도 보상을 받지 못하게 되니까요.
• 요양기관 입장에서는 개별 요양급여비용 감액 처분에 대해서만 다투는 것보다, 이 통보 자체의 적법성을 다투는 것이 분쟁의 조기 해결에 도움이 됩니다. 이는 법치행정의 원리에도 부합합니다.

또한, 대법원은 심평원이 이러한 처분을 내리기 전에 요양기관에 의견 진술 기회를 주어야 한다는 점도 명확히 했습니다. 평가자료에 대한 의견진술 기회를 제공하거나 평가설명회를 개최하는 것만으로는 충분하지 않다고 판단했습니다. (행정소송법 제2조 제1항 제1호 참조)

결론

이 판결은 심평원의 입원료 가산 및 보상 제외 통보에 대해 요양기관이 적극적으로 권리를 구제받을 수 있는 길을 열어주었다는 점에서 큰 의미가 있습니다. 혹시라도 부당한 평가 결과를 받았다고 생각되는 요양기관이라면, 이 판례를 참고하여 적극적으로 대응하시기 바랍니다.