병원이 건강보험료 못 받았다고 소송? 증명 책임은 누구에게 있을까?

병원에서 치료받고 건강보험 혜택을 받는 건 당연한 권리처럼 느껴지지만, 병원과 건강보험공단 사이에는 복잡한 절차가 있습니다. 병원은 환자를 치료한 후 건강보험심사평가원(심평원)에 진료비 심사를 청구하고, 심평원의 심사를 통과해야 공단에서 돈을 받을 수 있습니다. 그런데 만약 심평원에서 일부 진료에 대해 건강보험 적용을 거부하면 어떻게 될까요? 이번 포스팅에서는 병원이 심평원을 상대로 소송을 제기한 실제 사례를 통해 건강보험 진료비 지급에 대한 병원과 심평원의 책임에 대해 알아보겠습니다.

사건의 핵심 쟁점 두 가지

이 사건의 핵심은 다음 두 가지였습니다.

1. 병원이 심평원에 진료비 심사를 청구할 때, 진료가 건강보험 적용 대상임을 증명할 책임은 누구에게 있을까요?
2. 심평원이 진료비 심사 기준으로 사용하는 '심사지침'은 법적인 효력이 있을까요? 그리고 재판에서 이 지침을 참고할 수 있을까요?

대법원의 판단

대법원은 다음과 같이 판결했습니다.

1. 증명 책임은 병원에 있다! 건강보험 적용을 받으려면 관련 법령과 고시에서 정한 기준을 충족해야 합니다. 병원은 심평원에 진료비 심사를 청구할 때, 자신의 진료 행위가 이 기준에 맞는다는 사실을 증명해야 합니다. 심평원이 병원의 청구를 일부만 인정하더라도, 이는 병원의 기존 권리를 제한하는 것이 아니라, 건강보험 적용 대상 진료의 범위를 확인하는 것일 뿐입니다. ([구 국민건강보험법 제39조, 제43조 제2항, 제7항, 구 국민건강보험법 시행규칙 제12조, 제13조 참조])

2. 심사지침은 법적 효력이 없는 '행정규칙'이다! 심평원의 심사지침은 심평원 내부의 업무 처리 기준일 뿐, 법적인 효력이 있는 것은 아닙니다. 따라서 심사지침에 어긋난다고 해서 무조건 건강보험 적용 대상에서 제외되는 것은 아닙니다. 다만, 심사지침이 건강보험법의 목적과 취지에 어긋나지 않고 합리적이라면, 재판에서 참고자료로 활용될 수 있습니다. ([구 국민건강보험법 제43조 제2항, 제7항, 구 국민건강보험법 시행규칙 제13조 참조])

이 사건의 결론:

이 사건에서 원고인 병원은 척추수술 및 치료재료에 대한 건강보험 적용을 주장했지만, 대법원은 병원이 제출한 증거만으로는 건강보험 적용 기준을 충족한다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 병원의 청구는 기각되었습니다. (대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결 참조)

핵심 정리:

• 병원은 건강보험 진료비를 청구할 때, 진료가 건강보험 적용 대상임을 증명해야 할 책임이 있습니다.
• 심평원의 심사지침은 법적 효력이 있는 것은 아니지만, 합리적인 경우 재판에서 참고자료로 사용될 수 있습니다.

이 판례는 건강보험 진료비 지급과 관련된 분쟁에서 병원과 심평원의 책임 소재를 명확히 한 중요한 판례입니다. 건강보험 관련 분쟁에 관심 있는 분들께 도움이 되기를 바랍니다.