건강보험 임의비급여 진료비, 무조건 돌려받아야 할까?

임의비급여란? 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목 중에서도, 법으로 정해진 비급여가 아닌 병원이 자체적으로 정한 비급여 진료를 말합니다. 환자와 병원이 합의 하에 진행되지만, 때로는 과도한 의료비 부담으로 이어질 수 있어 논란이 되곤 합니다.

이번 포스팅에서는 병원이 임의로 정한 비급여 진료비를 건강보험심사평가원(심평원)을 통해 돌려받을 수 있는지, 관련 법과 판례를 통해 자세히 알아보겠습니다.

심평원, 과다본인부담금 확인 및 통보해야 할 의무 있어 (구 국민건강보험법 제43조의2)

건강보험 가입자는 본인부담금 외 추가로 부담한 비용이 법정 비급여에 해당하는지 심평원에 확인을 요청할 수 있습니다. 만약 해당 비용이 요양급여 대상으로 확인되면, 심평원은 병원에 과다본인부담금을 통보하고, 병원은 환자에게 이를 돌려줘야 합니다.

임의비급여 진료비, 과다본인부담금에 포함될까? (원칙적 적극)

대법원은 임의비급여 진료비도 원칙적으로 과다본인부담금에 포함된다고 판결했습니다. (대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결) 즉, 병원은 법정 기준과 절차를 따르지 않고 임의로 비급여 진료를 한 경우, 환자에게 받은 비용을 돌려줘야 할 수 있습니다.

하지만, 예외도 존재!

모든 임의비급여 진료비가 과다본인부담금에 해당하는 것은 아닙니다. 다음과 같은 조건을 모두 충족한다면, 병원은 환자에게 받은 비용을 돌려주지 않아도 됩니다.

1. 관련 법령상 요양급여 또는 비급여 편입 절차가 없거나, 절차 진행이 어려운 상황: 새로운 의료기술 등으로 인해 아직 건강보험 적용 여부가 결정되지 않은 경우 등이 해당될 수 있습니다.
2. 의학적 안전성, 유효성, 필요성을 갖춘 진료: 환자의 상태를 고려했을 때 의학적으로 필요한 진료였어야 합니다.
3. 환자에게 충분한 설명과 동의: 진료 내용과 비용에 대해 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았어야 합니다.

주의! 위 세 가지 조건을 입증할 책임은 병원에 있습니다.

법 개정 후, 과거 진료비는 어떻게 될까?

진료 후 요양급여 기준이 바뀌더라도, 과다본인부담금 여부는 진료 당시 시행되던 법령을 기준으로 판단합니다. (대법원 2012. 8. 17. 선고 2011두3524 판결) 즉, 진료 당시 비급여였던 항목이 이후 급여로 바뀌었다고 해서 과거 진료비를 돌려받을 수 있는 것은 아닙니다.

결론적으로, 임의비급여 진료비는 원칙적으로 과다본인부담금에 포함되지만, 예외적인 경우도 존재합니다. 환자는 자신의 권리를 알고, 병원은 정확한 정보 제공과 투명한 진료를 통해 불필요한 분쟁을 예방해야 합니다.

참고 판례:

• 대법원 2012. 8. 17. 선고 2011두3524 판결
• 대법원 2012. 9. 27. 선고 2011두11068 판결
• 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결

참고 법조항:

• 구 국민건강보험법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것) 제43조의2 (현행 제48조)