건강보험 임의비급여 진료, 어디까지 허용될까?

국민건강보험은 국민의 질병과 부상에 대한 치료를 보장하는 중요한 사회보장제도입니다. 하지만 건강보험이 모든 의료행위를 보장하지는 않아 비급여 진료 항목이 존재합니다. 이번 포스팅에서는 건강보험이 적용되지 않는 '임의 비급여' 진료에 대해 자세히 알아보고, 관련 법적 분쟁에 대해 살펴보겠습니다.

임의 비급여 진료란 무엇일까요?

건강보험은 정해진 기준과 절차에 따라 '요양급여'를 제공합니다. '요양급여'에 포함되지 않는 진료는 크게 두 가지로 나뉩니다. 법으로 정해진 '법정 비급여'와 병원이 자체적으로 정한 '임의 비급여'입니다. 법정 비급여는 미용 목적의 시술이나 일상생활에 지장이 없는 질환 등 건강보험 적용 대상에서 제외되는 항목입니다. 임의 비급여는 법정 비급여에 해당하지 않지만, 병원에서 건강보험을 적용하지 않기로 정한 진료 행위입니다.

임의 비급여, 왜 문제가 될까요?

임의 비급여 진료는 환자에게 높은 의료비 부담을 지울 수 있습니다. 건강보험의 보장을 받지 못하기 때문에 환자가 진료비 전액을 부담해야 하기 때문입니다. 또한, 병원이 이윤 추구를 위해 불필요한 임의 비급여 진료를 남발할 가능성도 존재합니다. 이는 국민건강보험 제도의 취지와 본질을 훼손할 수 있습니다.

대법원은 어떤 판단을 내렸을까요?

대법원은 임의 비급여 진료에 대해 원칙적으로 건강보험법 위반이라고 판단했습니다. 건강보험은 모든 진료행위를 요양급여 대상으로 삼고, 법정 비급여 항목만 예외적으로 인정하기 때문입니다. 하지만 예외적인 경우, 임의 비급여 진료가 허용될 수 있다고 판단했습니다.

임의 비급여, 예외적으로 허용되는 경우는?

다음 세 가지 요건을 모두 충족하는 경우, 임의 비급여 진료가 예외적으로 허용될 수 있습니다.

1. 해당 진료를 요양급여 대상으로 포함시키거나 비용을 조정할 절차가 없거나, 절차가 있더라도 진료의 시급성 등을 고려할 때 절차를 거치기 어려운 상황일 것
2. 해당 진료가 의학적으로 안전하고 유효하며, 요양급여 기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성이 있을 것
3. 환자에게 진료 내용과 비용을 미리 충분히 설명하고 동의를 받았을 것

증명 책임은 누구에게 있을까요?

임의 비급여 진료가 위의 예외적인 경우에 해당한다는 사실은 병원이 증명해야 합니다. 처분의 적법성을 다투는 소송에서, 예외적인 사정에 대한 증명 책임은 그 사정을 주장하는 측, 즉 병원에 있기 때문입니다.

반대 의견도 있었을까요?

대법원 내에서도 반대 의견이 있었습니다. 일부 대법관들은 환자가 최선의 진료를 받을 권리를 보장하기 위해 임의 비급여 진료를 더 폭넓게 허용해야 한다고 주장했습니다. 또 다른 대법관들은 '사위 기타 부당한 방법'에 대한 증명 책임을 병원에 지우는 것은 부당하며, 처분청이 증명해야 한다고 주장했습니다.

관련 법조항 및 판례는?

• 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것) 제39조, 제41조, 제52조, 제85조
• 구 국민건강보험법 시행령(2006. 12. 30. 대통령령 제19818호로 개정되기 전의 것) 제22조
• 구 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것) 제5조, 제8조, 제9조, 제10조, 제12조
• 구 의료법(2006. 10. 27. 법률 제8067호로 개정되기 전의 것) 제37조의2
• 구 선택진료에 관한 규칙(2008. 11. 28. 보건복지부령 제78호로 개정되기 전의 것) 제2조, 제4조, 제5조
• 대법원 1984. 7. 24. 선고 84누124 판결
• 대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368 판결(변경)
• 대법원 2011. 9. 8. 선고 2009두15005 판결

이번 판례는 임의 비급여 진료의 허용 범위에 대한 중요한 기준을 제시했다는 점에서 의미가 있습니다. 환자의 권리 보호와 국민건강보험 제도의 안정적 운영 사이의 균형을 모색하는 중요한 판단이라고 할 수 있습니다.