암 보험금, 병리학적 진단이 우선! 임상학적 진단만으로는 어려워요

암 보험에 가입한 분들이라면 누구나 암 진단을 받았을 때 보험금을 제대로 받을 수 있을지 걱정하실 겁니다. 특히 병리학적 진단은 어렵지만, 임상학적으로 암과 유사한 증상을 보이는 경우 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 발생하기 쉽습니다. 오늘은 이와 관련된 법원의 판단을 소개해 드리겠습니다.

사례 소개

원고는 농협생명보험과 보험계약을 체결했습니다. 그런데 원고에게 발생한 종양은 임상학적으로는 악성 종양과 비슷한 양상을 보였지만, 병리학적으로는 악성 종양이 아니었습니다. 원고는 보험금 지급을 요청했지만, 보험사는 거절했고, 결국 소송까지 이어졌습니다.

보험약관의 해석

이 사건의 핵심은 보험약관 해석에 있습니다. 해당 보험약관에서는 "암의 진단 확정은 병리 전문의사에 의하여 조직검사 등 현미경 소견을 기초로 하여야 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다"라고 명시되어 있었습니다.

법원은 약관의 규제에 관한 법률 제5조에 따라 약관을 해석할 때는 고객에게 유리하게 해석해야 하지만, 약관 조항이 명확하고 일의적인 경우에는 그럴 필요가 없다고 판단했습니다. (대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결, 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결 등)

법원의 판단

법원은 이 사건 약관 조항에서 '병리학적 진단'을 원칙으로 하고, '임상학적 진단'은 예외적인 경우에만 인정된다고 해석했습니다. 즉, 병리학적으로 악성 종양이 아닌 것이 명확하다면, 임상학적 증상이 악성 종양과 유사하더라도 보험금 지급 대상이 아니라는 것입니다. 비록 종양의 위험성이 높더라도, 약관에 명시적으로 정해진 기준을 충족하지 못하면 보험금을 지급할 수 없다는 것이 법원의 판단입니다. 이러한 해석은 보험금 지급 기준을 명확하게 하고, 자의적인 해석을 방지하기 위한 것이라고 볼 수 있습니다.

결론

이번 판례를 통해 암 보험금 지급에 있어 병리학적 진단이 매우 중요한 기준임을 알 수 있습니다. 임상학적으로 악성 종양과 유사한 증상을 보이더라도, 병리학적 진단이 뒷받침되지 않으면 보험금을 받기 어려울 수 있습니다. 암 보험 가입자는 이러한 점을 유의하여 보험약관을 꼼꼼히 확인하고, 필요한 경우 전문가의 도움을 받는 것이 좋습니다.

참고 법조항 및 판례

• 약관의 규제에 관한 법률 제5조
• 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결
• 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결
• 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결
• 대법원 2012. 1. 12. 선고 2010다92841 판결