암 보험금, 상피내암에 점막내암도 포함될까?

암 보험에 가입하면 암 진단 시 보험금을 받을 수 있습니다. 하지만 '상피내암'은 일반적인 암보다 적은 금액을 지급하는 경우가 많죠. 그런데 이 상피내암에 '점막내암'도 포함되는지, 그 경계가 모호해서 분쟁이 발생하는 경우가 종종 있습니다. 오늘은 관련된 법원 판결을 소개해 드리려고 합니다.

쟁점이 된 약관 조항

이 사건의 핵심은 보험 약관에서 '암'과 '상피내암'을 어떻게 정의하고 있는지에 있습니다. 해당 약관에서는 '한국표준질병사인분류'를 기준으로 암과 상피내암을 구분하고 있었는데, 문제는 이 분류 기준만으로는 '점막내암'이 상피내암에 포함되는지 명확하지 않았다는 점입니다. 약관에는 상피내암에 대한 구체적인 설명 없이 단순히 한국표준질병사인분류상 '상피내의 신생물'로 분류되는 질병이라고만 명시되어 있었습니다.

다의적으로 해석되는 약관, 고객에게 유리하게 해석해야

법원은 약관을 해석할 때 일반적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 한다고 판단했습니다. ([대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결], [대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결] 등 참조) 더 나아가 약관 조항이 여러 의미로 해석될 수 있고, 각 해석 모두 합리적이라면 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 한다고 했습니다. 이를 '작성자 불이익의 원칙'(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항)이라고 합니다.

점막내암은 상피내암이 아니다?

이 사건에서 법원은 점막내암이 상피내암에 포함된다고 보기 어렵다고 판단했습니다.

• 비록 TNM 병기 분류법(종양의 크기, 림프절 전이 여부, 원격 전이 여부에 따라 암의 병기를 분류하는 국제적인 표준)에서는 점막내암을 0기암(Tis, 상피내암)으로 분류하지만, 보험 약관에서는 TNM 병기 분류법을 직접 인용하지 않았다는 점,

• 한국표준질병사인분류 자체에서도 점막내암을 명시적으로 상피내암에 포함한다고 규정하지 않았다는 점,

• 점막내암은 암세포가 점막층을 넘어 점막고유층까지 침윤한 상태로, 상피내암보다 진행된 상태이며 전이 가능성도 있다는 점 등을 근거로 들었습니다.

결론: 약관에 없는 내용은 고객에게 유리하게!

결국 법원은 약관의 해석이 모호한 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'에 따라, 점막내암은 상피내암에 포함되지 않는다고 판결했습니다. 이 판결은 보험 약관에 명시되지 않은 내용으로 보험금 지급 범위를 제한할 수 없다는 점을 보여줍니다. 혹시 비슷한 상황에 처해있다면 이 판례를 참고하시면 좋을 것 같습니다. ([대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결])