암보험에 가입한 A씨는 대장내시경 후 용종 제거 수술을 받았습니다. 조직검사 결과는 '점막의 고유층에 국한된 선암'. 의사는 점막고유층에 침윤이 관찰되지만 점막하층까지는 침범하지 않았다고 설명했습니다. A씨는 암보험금을 청구했지만, 보험사는 '상피내암'에 해당한다며 적은 금액만 지급했습니다. 과연 보험사의 주장이 맞을까요?
쟁점은 '점막내 암종'을 '상피내암'으로 봐야 하는지였습니다. 보험계약 약관에서는 '암'과 '상피내암'에 따라 보험금을 다르게 지급했는데, '상피내암'에 대한 명확한 정의가 없었습니다.
보험사는 최근 의학계의 다수설에 따라 '점막내 암종'도 '상피내암'에 포함된다고 주장했습니다. 실제로 TNM 병기 분류법(종양의 크기, 림프절 전이 여부, 원격 전이 여부에 따라 암의 병기를 분류하는 방법)에서는 '점막내 암종'을 0기암(Tis)으로 분류하고 있었습니다.
그러나 대법원은 A씨의 손을 들어주었습니다. (대법원 2011. 5. 13. 선고 2010다106844 판결)
대법원은 약관 해석에 있어 '작성자 불이익의 원칙'(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항)을 적용했습니다. 즉, 약관이 불명확하게 쓰여 해석에 다툼이 있는 경우, 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 것입니다.
이 사건에서 보험 약관은 '상피내암'을 한국표준질병사인분류에 따라 정의한다고 했지만, 한국표준질병사인분류에서 '점막내 암종'을 '상피내암'으로 명시적으로 분류하고 있지는 않았습니다. 또한, 점막내 암종은 비록 전이 가능성이 낮더라도 악성의 행동양식을 가지고 있다는 점도 고려되었습니다.
따라서 대법원은 약관에서 정의하는 '상피내암'에는 '점막내 암종'이 포함되지 않는다고 해석했습니다. 즉, A씨의 질병은 '암'에 해당하므로, 보험사는 약관에 따라 암 진단비를 지급해야 한다는 것입니다.
이 판례는 약관에 모호한 표현이 있을 때, 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'을 명확히 보여줍니다. 암보험 가입자라면 자신의 권리를 제대로 알고, 부당한 보험금 지급 거절에 대해서는 적극적으로 대응해야 할 것입니다. 참고로 이 판례는 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결, 대법원 2009. 8. 20. 선고 2007다64877 판결, 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결 등을 참조하고 있습니다.
민사판례
보험 약관에서 '상피내암'이라는 용어가 불명확하게 쓰였을 때, 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙(작성자 불이익의 원칙)에 따라, 점막내암은 상피내암에 포함되지 않는다고 본 판례입니다.
민사판례
암보험 약관에서 '상피내암'을 '암'과 구분하여 보험금을 적게 지급하거나 지급하지 않는 조항이 있는 경우, '점막내 암종'은 '상피내암'이 아닌 '암'으로 보아 일반 암에 해당하는 보험금을 지급해야 한다.
민사판례
암보험 약관에서 '상피내암'이라는 용어가 불명확하게 쓰였을 경우, 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙에 따라 점막내암은 상피내암에 포함되지 않는다고 판결한 사례.
민사판례
암보험 약관에서 '암 진단은 병리학적 검사 결과를 우선하며, 이것이 불가능할 때만 임상학적 진단을 인정한다'라고 명시되어 있는 경우, 병리학적으로 암이 아닌 종양에 대해서는 임상학적 악성 추정만으로는 보험금을 지급할 수 없다는 대법원 판결.
민사판례
보험약관에서 '암'과 '경계성 종양'을 구분하여 보험금에 차이를 두었더라도, 직장유암종은 약관에서 정한 '암'에 해당하므로 암 보험금을 지급해야 한다.
민사판례
직장에서 발견된 크기 1cm 미만의 유암종이 암 보험금 지급 대상에 해당하는 '암'으로 인정되는지 여부를 다룬 판례입니다. 법원은 보험약관 해석에 있어 "작성자 불이익의 원칙"을 적용하여 해당 유암종을 악성 신생물(암)로 보고 보험금 지급 대상에 해당한다고 판결했습니다.