직장유암종, 암 보험금 받을 수 있을까?

암 보험에 가입했는데, 경계성 종양 진단을 받았다면? 암 보험금 전액을 받을 수 있을지 걱정될 겁니다. 오늘은 비슷한 상황에서 암 보험금을 받을 수 있었던 사례를 소개해 드리겠습니다.

사례 소개

피고(환자)는 원고(메리츠화재)와 암 보험 계약을 체결했습니다. 이 계약에서는 '암'과 '경계성 종양'을 구분하여 보험금에 차이를 두고 있었습니다. 피고는 직장에서 융기성 병변이 발견되어 수술을 받았고, 담당 의사는 '직장유암종(C20C)'으로 진단했습니다.

원고는 직장유암종이 약관에서 정한 '암'이 아니라고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 하지만 법원은 피고의 손을 들어주었습니다.

법원의 판단

법원은 약관 해석에 있어 작성자 불이익의 원칙(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항)을 적용했습니다. 즉, 약관이 모호하게 작성되어 해석이 여러 가지로 가능하다면, 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 것입니다.

이 사건에서 보험 약관은 '암'을 '한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되는 질병'으로 정의하고 있었고, 그 분류표에는 직장유암종(C20C)이 포함되는 '소화기관의 악성신생물'이 명시되어 있었습니다. 또한, 피고의 수술을 담당했던 전문의는 직장유암종을 악성신생물로 진단했습니다.

법원은 이러한 사실들을 종합적으로 고려하여, 피고의 질병은 보험 약관에서 정한 '암'에 해당한다고 판단했습니다. 즉, 보험사가 약관에서 '암'과 '경계성 종양'을 구분해 놓았더라도, 의학적으로 악성신생물로 분류되는 질병이라면 '암'에 해당한다는 것입니다.

핵심 정리

• 약관은 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
• 의학적으로 악성신생물로 분류되는 질병이라면, 보험 약관에서 '암'으로 인정될 가능성이 높다.

참고 법조항 및 판례

• 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항
• 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결
• 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결

이 사례는 보험 약관 해석에 있어서 소비자에게 유리한 판례입니다. 만약 유사한 상황에 처해 있다면, 이 판례를 참고하여 보험사와 협의하거나 법적 절차를 진행하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

참조: 본 내용은 정보 제공의 목적으로 작성되었으며, 법률적 자문이 아닙니다. 구체적인 사안에 대한 법률 자문은 전문가와 상담하시기 바랍니다.