1cm 미만 직장 유암종, 암 보험금 받을 수 있을까?

최근 작은 직장 유암종으로 수술을 받았는데, 보험사에서 암 보험금 지급을 거절했다면? 이 글을 꼭 읽어보세요. 대법원은 최근 1cm 미만의 직장 유암종도 암 보험금 지급 대상이 될 수 있다는 판결을 내렸습니다.

사건의 개요

원고는 건강검진 중 직장에서 1cm 미만의 작은 용종을 발견하고 제거 수술을 받았습니다. 담당 의사는 이를 '직장의 악성 신생물'로 진단했습니다. 하지만 보험사는 이를 암으로 인정하지 않고 보험금 지급을 거부했습니다. 쟁점은 이 용종이 보험 약관에서 정의하는 '암'에 해당하는지 여부였습니다.

보험사의 주장

보험사는 최신 의학계에서는 이런 작은 유암종을 경계성 종양으로 분류하는 추세이며, 한국표준질병·사인분류에도 이를 반영해야 한다고 주장했습니다. 따라서 약관에서 정의하는 '악성 신생물'에 해당하지 않는다는 것이었습니다.

대법원의 판단

대법원은 보험 약관 해석에 있어 작성자 불이익의 원칙(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항)을 적용해야 한다고 판시했습니다. 약관이 모호하게 작성되어 여러 가지 해석이 가능하다면, 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 것입니다.

이 사건에서 보험 약관은 '암'을 '한국표준질병·사인분류의 기본분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병'이라고 정의하고 있었습니다. 당시 적용되던 제3차 개정 한국표준질병·사인분류에 따르면, 충수가 아닌 직장에서 발생한 유암종은 크기와 관계없이 악성 신생물(C20)로 분류되었습니다.

비록 의학계 일부에서는 작은 유암종을 경계성 종양으로 보는 견해가 있더라도, 약관에서 명시적으로 크기를 제한하지 않았고, 제3차 개정 분류에 따른 해석도 합리적이므로, 고객에게 유리한 해석을 따라야 한다는 것이 대법원의 판단입니다. 즉, 원고의 유암종은 약관상 '암'에 해당하며, 보험금 지급 대상이라는 것입니다.

핵심 정리

• 작성자 불이익의 원칙: 약관이 모호할 경우 고객에게 유리하게 해석해야 함 (약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항)
• 보험 약관의 해석: 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 함.
• 제3차 개정 한국표준질병·사인분류: 충수가 아닌 직장에서 발생한 유암종은 크기와 관계없이 악성 신생물(C20)로 분류.

참고 판례: 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결, 대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907 판결

이 판결은 유사한 상황에 놓인 많은 환자들에게 희망을 주는 중요한 판례입니다. 보험사로부터 부당하게 보험금 지급을 거절당했다면, 이 판례를 참고하여 적극적으로 권리를 주장하는 것이 중요합니다.