의사의 진료기록부 작성 의무, 얼마나 상세해야 할까요?

의료 사고나 분쟁이 발생했을 때, 진료기록부는 환자의 상태와 치료 과정을 파악하는 데 중요한 자료가 됩니다. 그렇다면 의사는 진료기록부를 어떻게 작성해야 할까요? 얼마나 자세하게 기록해야 할까요? 대법원 판례를 통해 자세히 알아보겠습니다.

진료기록부, 왜 중요할까요?

의료법 제21조 제1항은 의사가 진료 시 진료기록부를 작성하도록 의무화하고 있습니다. 이를 어길 시, 의료법 제69조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 진료기록부 작성 의무는 단순한 행정적인 절차가 아닙니다. 진료기록부는 다음과 같은 중요한 역할을 합니다.

• 환자 치료의 연속성 확보: 담당 의사는 물론 다른 의료진에게 환자의 상태와 치료 경과에 대한 정확한 정보를 제공하여 지속적이고 적절한 치료를 가능하게 합니다.
• 의료행위의 적정성 판단: 의료 분쟁 발생 시, 진료기록부는 의료행위의 적정성을 판단하는 핵심 자료가 됩니다.

어떻게 작성해야 할까요?

의료법은 진료기록부의 구체적인 작성 방법까지 규정하고 있지는 않습니다 (의료법시행규칙 제17조). 의사는 자신의 판단에 따라 문제중심의무기록(Problem Oriented Medical Record), 단기의무기록 등 다양한 방법을 선택할 수 있습니다.

핵심은 상세히 기록해야 한다는 점입니다. (의료법 제21조 제1항) 대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234 판결, 대법원 1997. 11. 14. 선고 97도2156 판결에서도 이를 명확히 하고 있습니다.

얼마나 상세해야 할까요?

진료기록부는 다음 세 가지 기준을 충족할 만큼 상세하게 작성되어야 합니다.

• 환자의 계속적인 치료에 이용 가능할 것
• 다른 의료인에게 적절한 정보를 제공할 수 있을 것
• 의료행위 종료 후, 적정성 판단에 충분한 정보를 담고 있을 것

즉, 단순히 투약 사고 발생 사실만 기록하는 것이 아니라, 사고 후 환자의 상태 변화 및 경과 관찰 내용까지 상세히 기록해야 합니다.

결론

진료기록부는 환자의 안전과 의료 분쟁 해결에 중요한 역할을 합니다. 의사는 법에서 정한 의무를 다하기 위해 환자의 상태와 치료 경과를 상세히 기록해야 할 것입니다. 이를 통해 의료 서비스의 질을 높이고 환자와 의료진 간의 신뢰를 구축하는 데 기여할 수 있을 것입니다.