주치의라도 내가 안 한 진료는 기록 안 해도 될까? 진료기록 작성 의무에 대한 오해와 진실!

의사는 환자를 진료하면 진료기록부를 꼭 작성해야 한다는 사실, 알고 계시죠? 의료법 제21조 제1항에 따르면 의사는 진료 내용과 소견을 상세히 기록하고 서명해야 합니다. 만약 이를 어기면 의료법 제69조에 따라 처벌받을 수도 있습니다. 그런데 이 진료기록 작성 의무, 생각보다 까다롭습니다. 내 환자지만 내가 직접 진료하지 않았다면 기록 의무가 없을까요? 오늘은 이 부분에 대한 오해를 풀어드리겠습니다!

진료기록, 왜 중요할까요?

진료기록은 단순한 기록이 아닙니다. 환자에게 최적의 치료를 제공하기 위한 핵심 정보입니다. 진료기록을 통해 의사는 환자의 상태 변화를 정확하게 파악하고, 다음 치료 계획을 세울 수 있습니다. 또한 다른 의료진과 정보를 공유하여 협진 시에도 환자에게 일관된 치료를 제공할 수 있게 합니다. 혹시라도 의료 분쟁이 발생했을 때는 진료의 적정성을 판단하는 중요한 근거 자료가 되기도 합니다.

내 환자인데, 내가 안 했다면? 진료기록 작성 의무의 주체

그렇다면 주치의는 언제나 모든 진료기록을 작성해야 할까요? 대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234 판결은 이에 대한 명확한 기준을 제시합니다. 바로 **"직접 진료행위를 한 의사"**입니다. 즉, 환자를 직접 진료하거나 처치를 지시한 의사만이 해당 진료에 대한 기록 의무를 가집니다. 비록 주치의일지라도, 자신의 근무시간 외에 다른 의사가 진료했다면 그 부분에 대한 기록 의무는 없습니다.

사례를 통해 쉽게 이해하기

한 병원에서 주치의 A는 환자 B를 담당하고 있었습니다. A는 근무를 마치고 퇴근했고, 그날 밤 당직의 C가 환자 B의 응급 상황에 대처하여 수혈을 지시했습니다. 이 경우, 주치의 A는 해당 수혈에 대한 진료기록을 작성할 의무가 있을까요? 정답은 "없다"입니다. A는 수혈이라는 의료행위에 직접 관여하지 않았기 때문에 기록 의무가 C에게 있습니다.

핵심 정리

• 진료기록 작성은 의사의 의무! (의료법 제21조 제1항)
• 작성 안 하면 처벌받을 수 있음! (의료법 제69조)
• 기록 의무는 "직접 진료한 의사"에게만 있음! (대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234 판결)
• 주치의라도 자신이 관여하지 않은 진료는 기록 의무 없음!

이처럼 진료기록 작성 의무는 환자의 안전과 의료 질 향상에 매우 중요한 역할을 합니다. 의료진은 정확한 진료기록 작성을 통해 환자에게 최선의 의료 서비스를 제공해야 하고, 환자들도 자신의 진료기록에 관심을 가지고 확인하는 것이 중요합니다.