직장에서 다쳤을 때! 산재보험 요양급여, 꼭 알아두세요!

안녕하세요! 직장에서 일하다 다치거나 아프면 어떻게 해야 할까요? 바로 산재보험을 떠올리셔야 합니다! 오늘은 산재보험의 핵심 혜택 중 하나인 요양급여에 대해 자세히 알려드리겠습니다.

1. 요양급여란 무엇일까요?

간단히 말해서, 업무 중 다치거나 아파서 3일 이상 치료가 필요할 때 산재보험에서 치료비를 지원해주는 제도입니다. (산업재해보상보험법 제40조) 감기처럼 3일 안에 낫는 가벼운 질병은 해당되지 않아요!

2. 누가 요양급여를 받을 수 있나요? (지급 요건)

• 업무상의 사유로 다치거나 아픈 근로자
• 3일 이내에 치료가 불가능한 부상 또는 질병

(산업재해보상보험법 제40조제1항, 제3항) 즉, 업무와 관련 없이 다쳤거나, 3일 안에 나을 수 있는 병이라면 요양급여를 받을 수 없습니다.

3. 요양급여에는 어떤 것들이 포함될까요? (범위)

요양급여는 생각보다 폭넓은 범위를 지원합니다.

• 진찰 및 검사
• 약제 또는 진료재료, 의족/의수 등 보조기 지급
• 처치, 수술 등 치료
• 재활치료
• 입원
• 간호 및 간병
• 이송
• 기타 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조에서 정하는 사항

(산업재해보상보험법 제40조제4항)

4. 요양급여는 어떻게 계산될까요? (산정 기준)

기본적으로 건강보험의 요양급여 기준을 따릅니다. (산업재해보상보험법 제40조제5항 및 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조제1항 본문) 쉽게 말해, 건강보험에서 정한 치료비 기준을 적용한다는 뜻입니다.

하지만! 근로자 보호를 위해 필요하다면 건강보험 기준과 다르게 "산업재해보상보험 요양급여 산정기준" (고용노동부 고시)을 적용할 수도 있습니다. (산업재해보상보험법 제40조제5항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조제1항 단서) 예를 들어, 산재의 특성상 필요한 치료가 건강보험에서는 지원되지 않는 경우, 별도의 기준으로 지원될 수 있습니다.

5. 산재보험에서 추가로 지원해주는 것들은 뭐가 있을까요?

산재보험은 건강보험에서 지원하지 않는 항목도 추가로 지원합니다. (산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제4조제2항 및 별표 2) 몇 가지 예시를 들어볼까요?

• 치과보철
• 재활보조기구
• 화상환자 약제 및 치료재료
• 한방 첩약 및 탕전료 등

6. 요양급여를 받을 수 없는 경우는?

다음과 같은 경우에는 요양급여가 지급되지 않습니다. (산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제5조)

• 업무상 부상/질병 치료와 무관한 진료/투약
• 산정기준에 없는 요양급여
• 상급병실 사용료 (단, 응급상황 등 불가피한 경우 예외적으로 인정)

오늘은 산재보험 요양급여에 대해 알아봤습니다. 직장에서 다치거나 아프면 당황하지 마시고, 산재보험을 통해 적절한 치료와 지원을 받으시길 바랍니다!