진료기록부에 없는 병명, 진단서에 넣어도 될까요?

의사가 환자를 진료하고 진단서를 발급할 때, 진료기록부에 없는 병명을 진단서에 추가해도 되는지에 대한 법원의 판단을 살펴보겠습니다. 최근 한 의사가 교통사고 환자를 진료하면서 이와 같은 상황에 처했는데요, 결과적으로 법원은 이러한 행위가 의료법 위반이라고 판결했습니다.

이 사건에서 의사는 교통사고 환자를 진료한 후, 처음에는 진료기록부에 기재하지 않았던 병명을 나중에 발견했습니다. 하지만 그는 진료기록부를 수정하는 대신, 발견된 병명을 바로 진단서에 추가하여 발급했습니다.

법원은 이러한 행위가 의료법 제21조 제1항을 위반한 것이라고 판단했습니다. 이 조항은 의사가 진료기록부를 작성하고 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록해야 한다고 규정하고 있습니다. 즉, 새로운 병명을 발견했다면 진단서를 발급하기 전에 진료기록부에 먼저 기재해야 한다는 것입니다.

이 의사는 진료기록부에 기록하지 않은 병명을 진단서에 추가함으로써 진료기록부의 성실한 유지, 보존 의무를 위반했고, 이는 의료법 제53조 제1항 제3호의 "이 법에 위반한 때"에 해당한다고 법원은 판시했습니다.

흥미로운 점은, 법원이 의사의 행위가 위법하다고 판단하면서도 의사면허 자격정지 처분을 취소했다는 것입니다. 법원은 진료기록부 미수정 외에도 의사가 진료비를 과다 청구한 사실을 인정했지만, 위반 내용이 경미하고, 처분으로 인해 의사가 입게 될 손실이 막대하다는 점을 고려하여 처분을 취소했습니다.

즉, 진료기록부에 없는 병명을 진단서에 추가하는 행위 자체는 위법하지만, 이 사건에서는 다른 정상참작 사유로 인해 자격정지 처분이 취소된 것입니다. 이 판례는 진료기록부의 중요성과 성실한 기록 의무를 다시 한번 강조하고 있습니다. 의사는 진료기록부를 정확하게 관리하고, 진단서 발급 시에도 신중을 기해야 할 것입니다.