정형외과 의사가 물리치료사 없이 직접 물리치료를 한 경우, 건강보험 적용이 되는지에 대한 법원의 판단을 살펴보겠습니다.
사건의 개요
한 정형외과 의원은 재활 및 물리치료 실시기관으로 지정받아 물리치료를 시행했습니다. 그런데, 고용된 물리치료사가 퇴사한 후에도 새로운 물리치료사를 고용하지 않고 일정 기간 동안 의사가 직접 물리치료를 실시했습니다. 나중에 물리치료사를 고용하긴 했지만, 면허 취득 이전 기간 동안의 물리치료 비용에 대해 건강보험 급여를 청구했습니다. 이에 건강보험공단은 물리치료사 상근 의무 위반 및 허위 청구를 이유로 해당 기간의 급여를 불인정했습니다.
쟁점
물리치료사 없이 의사가 직접 물리치료를 한 경우에도 건강보험 급여를 청구할 수 있는지가 쟁점이었습니다. 의원 측은 정형외과 전문의는 물리치료를 할 수 있으므로 급여 청구가 가능하다고 주장했습니다.
법원의 판단 (대법원 1994. 6. 24. 선고 94누2590 판결)
대법원은 의원 측의 주장을 받아들이지 않았습니다. 의료보험법 제35조 제1항 및 관련 보건사회부 고시(제89-72호)에 따르면, 재활 및 물리치료 실시기관은 인력, 시설, 장비 기준을 충족해야 하며, 변경 시에는 즉시 신고해야 합니다. 특히, 물리치료 실시기관은 전문의와 물리치료사가 상근해야 한다는 인력 기준이 명시되어 있습니다. 진료수가는 이러한 기준에 따라 산정되도록 규정되어 있습니다.
법원은 이러한 규정들의 취지를 종합적으로 고려할 때, 물리치료사 없이 의사가 직접 물리치료를 한 경우, 설령 실시기관 지정이 취소되지 않았더라도 건강보험 급여를 청구할 수 없다고 판단했습니다. 즉, 의사가 물리치료를 할 수 있는 자격이 있다는 사실과 별개로, 물리치료 실시기관으로서의 요건을 갖추지 못했기 때문에 건강보험 적용 대상이 아니라는 것입니다.
관련 법조항
결론
이 판례는 물리치료 실시기관의 인력 기준 준수의 중요성을 보여줍니다. 의사가 직접 물리치료를 하더라도, 물리치료사 상근 등의 요건을 갖추지 못한 경우에는 건강보험 급여를 받을 수 없다는 점을 명확히 했습니다.
일반행정판례
자격 없는 사람이 병원을 열어 건강보험 혜택을 받은 경우, 건강보험공단은 부당이득을 돌려받을 수 있지만, 무조건 전액을 징수하는 것은 부당하며 여러 사정을 고려해야 한다는 판결입니다.
형사판례
물리치료사가 환자에게 침을 꽂는 행위는 물리치료사의 업무 범위를 벗어난 무면허 의료행위로 판단됨.
형사판례
의사의 지시나 감독 없이 간호사가 독자적으로 건강검진을 하고 결과서를 작성하는 것은 불법 의료행위에 해당한다.
일반행정판례
건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 환자 동의하에 시행하고 비용을 받았더라도, 정해진 기준과 절차를 따르지 않았다면 부당하다고 볼 수 있습니다. 하지만 예외적인 경우도 존재하며, 그 증명 책임은 병원에 있습니다.
일반행정판례
건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 병원이 마음대로 정하고 환자와 합의하여 비용을 받았더라도, 그 비용이 '과다본인부담금'에 해당할 수 있다는 판결입니다. 하지만 예외적인 경우도 인정됩니다.
일반행정판례
병원이 다른 병원의 시설(입원실, 물리치료실 등)을 함께 쓰려면 건강보험공단에 미리 알려야 하고, 규정된 절차를 지켜야 합니다. 그렇지 않고 건강보험 급여를 받으면 부당이득으로 돌려줘야 합니다. 이 판결에서는 입원실 공동이용 관련 급여 전액을 부당이득으로 본 원심 판단을 일부 잘못된 것으로 보고, 입원료만 부당이득으로 봐야 한다고 판단했습니다.