의사 면허 없이 병원을 운영하면 건강보험 혜택 못 받아요! (feat. 부당이득 환수)

의료인이 아닌 사람이 의사 면허를 빌려 병원을 운영하는 경우가 종종 있습니다. 이런 병원에서 진료를 받더라도 건강보험 혜택을 받을 수 있을까요? 정답은 절대 안 된다입니다! 심지어 받았던 돈도 모두 돌려줘야 합니다.

이번 판례에서는 의료기관 개설 자격이 없는 사람이 병원을 열고, 국민건강보험공단(건보공단)에 요양급여 비용을 청구한 사건을 다루고 있습니다. 법원은 이런 행위가 속임수 또는 부당한 방법에 해당한다고 판결했습니다. (국민건강보험법 제57조)

왜 부당한 방법일까요?

국민건강보험법은 요양급여를 받으려면 의료법에 따라 개설된 의료기관에서 진료를 받아야 한다고 정하고 있습니다. (국민건강보험법 제42조) 그리고 의료법에서는 의사, 치과의사, 한의사 등만이 의료기관을 개설할 수 있다고 명시하고 있습니다. (의료법 제33조, 제66조, 제87조 등) 즉, 의료인이 아닌 사람이 병원을 운영하는 것 자체가 불법이고, 따라서 이런 병원에서 받은 진료는 건강보험 적용 대상이 아닌 것이죠.

누가 돈을 돌려줘야 할까요?

돈을 돌려줘야 하는 주체는 명의를 빌려준 의사와 실제 병원을 운영한 사람 모두입니다. 명의를 빌려준 의사는 건보공단에 직접 돈을 돌려줘야 하고, 실제 병원을 운영한 사람은 명의를 빌려준 의사와 함께 연대하여 책임을 져야 합니다. (국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항)

얼마나 돌려줘야 할까요?

원칙적으로는 부당하게 받은 요양급여 비용 전액을 돌려줘야 합니다. 하지만 법원은 건보공단이 재량에 따라 징수 금액을 조정할 수 있다고 판단했습니다. 즉, 실제 진료를 담당한 의사의 자격 유무, 진료의 적정성, 병원 운영에서 명의 대여자와 실제 운영자의 역할, 얻은 이익의 규모 등 여러 가지 요소를 고려하여 징수 금액을 결정할 수 있다는 것입니다. 이러한 사정들을 고려하지 않고 무조건 전액을 징수하는 것은 재량권 남용에 해당할 수 있습니다.

핵심 정리:

• 비의료인이 운영하는 병원에서 진료받으면 건강보험 적용 불가!
• 부당이득금은 명의 대여자와 실제 운영자 모두에게 징수 가능!
• 징수 금액은 건보공단의 재량으로 조정 가능하지만, 관련 사정들을 고려해야 함!

참고 법조항 및 판례:

• 국민건강보험법 제42조, 제47조, 제57조, 제81조
• 의료법 제33조, 제66조, 제87조, 제90조
• 대법원 2018. 11. 29. 선고 2018도10779 판결
• 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결
• 헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 전원재판부 결정