최근 대법원 판결(2022. 3. 24. 선고 2021두48602 판결)을 통해 불법으로 개설된 의료기관에서 받은 의료 서비스는 건강보험 적용 대상이 아니라는 점이 다시 한번 확인되었습니다. 이번 판결은 비의료인이 의료기관을 불법으로 개설하고 운영하는 행위에 대한 경종을 울리는 중요한 판례입니다.
사건의 개요
이 사건의 원고는 의료인이 아님에도 불구하고 협동조합 명의를 빌려 병원을 개설하고 운영했습니다. 이후 국민건강보험공단은 해당 병원에 지급된 요양급여비용 전액을 원고에게 부당이득으로 징수하는 처분을 내렸습니다. 원고는 이에 불복하여 소송을 제기했지만, 대법원까지 간 끝에 최종 패소했습니다.
대법원의 판단
대법원은 다음과 같은 이유로 원고의 상고를 기각했습니다.
불법 의료기관에서의 요양급여는 건강보험 적용 대상 아님: 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 의료기관은 건강보험법상 요양기관으로 인정되지 않습니다. 따라서 이러한 기관에서 제공된 의료 서비스는 건강보험 급여 대상이 될 수 없습니다. (대법원 2015. 5. 29. 선고 2014다229399 판결 참조)
부당이득징수는 재량행위: 국민건강보험법 제57조 제1항 및 제2항에 따른 부당이득징수는 공단의 재량행위입니다. 즉, 공단은 부당이득의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. (대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 전원재판부 결정 참조)
비의료인 개설자에 대한 부당이득징수: 비의료인이 의료인의 명의를 빌려 의료기관을 개설하는 것은 의료법 위반입니다. 이 경우, 공단은 해당 의료기관의 개설자에게 부당이득을 징수할 수 있습니다. (국민건강보험법 제57조 제2항) 특히, 비의료인이 의료기관 개설 및 운영을 주도적으로 처리했다면, 전액 징수가 가능합니다. (대법원 2018. 11. 29. 선고 2018도10779 판결 참조)
이 사건에서 원고는 병원 개설 및 운영에 주도적인 역할을 했고, 그 불법성이 컸습니다. 따라서 공단의 부당이득징수 처분은 재량권을 일탈하거나 남용한 것이 아니라고 판단되었습니다.
시사점
이번 판결은 불법 의료기관 운영에 대한 엄중한 경고를 보여줍니다. 비의료인의 의료기관 개설은 국민 건강을 위협하는 중대한 범죄행위이며, 건강보험 재정에도 악영향을 미칩니다. 의료 소비자들 역시 의료기관 선택 시 신중을 기해야 하며, 불법 의료기관 이용으로 인해 피해를 보지 않도록 주의해야 합니다.
민사판례
건강보험공단이 요양급여비용 지급 결정을 취소하지 않은 상태에서는, 해당 지급 결정에 따라 요양기관에 지급된 요양급여비용을 부당이득으로 반환하라고 청구할 수 없다는 것이 원칙입니다. 또한, 무자격자가 개설한 의료기관의 요양급여비용 수령이 불법행위라도, 손해배상 범위를 정할 때 공평의 원칙에 따라 손해배상액을 제한할 수 있습니다.
일반행정판례
의사가 병원을 운영하면서 병원 내 건강검진센터를 비의료인과 동업하여 운영한 경우, 건강보험공단이 의료법 위반을 이유로 요양급여비용 전액을 징수하는 처분은 재량권 남용에 해당할 수 있다.
일반행정판례
자격 없는 사람이 병원을 열어 건강보험 혜택을 받은 경우, 건강보험공단은 부당이득을 돌려받을 수 있지만, 무조건 전액을 징수하는 것은 부당하며 여러 사정을 고려해야 한다는 판결입니다.
형사판례
의료인 자격 없이 의료기관을 개설한 사람이 건강보험공단, 자동차보험회사, 실손보험회사로부터 돈을 받으면 사기죄가 될까? 건강보험공단에서 돈을 받은 경우에는 사기죄가 되지만, 자동차보험회사나 실손보험회사에서 돈을 받은 경우에는 사기죄가 되지 않는다.
일반행정판례
의료인 자격이 없는 사람이 의사 면허를 빌려 병원을 운영하고 건강보험금을 타간 경우, 건강보험공단은 그 돈을 돌려받을 수 있지만, 면허를 빌려준 의사에게 모든 책임을 묻는 것은 부당할 수 있다는 판결입니다.
형사판례
의료인이 아닌 사람이 의료기관을 열고, 마치 적법한 의료기관인 것처럼 속여서 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구해 받으면 사기죄가 된다. 의사 면허가 있는 사람을 고용해서 진료를 했다고 해도 마찬가지다.