건강보험 부당이득과 의사의 책임

의약분업 이후, 병원에서 처방전을 받아 약국에서 약을 타는 것이 당연해졌습니다. 그런데 병원이 건강보험 기준에 맞지 않는 처방을 하면 어떤 일이 벌어질까요? 이번 판례를 통해 병원의 부당한 처방과 그에 따른 책임에 대해 자세히 알아보겠습니다.

사건의 발단: 서울대학교병원(원고)은 건강보험 적용 기준을 벗어난 처방전을 발급했습니다. 국민건강보험공단(피고)은 이를 문제 삼아 약국에 지급된 약제비용에 대해 병원에 부당이득금을 환수하도록 처분했습니다. 병원은 이에 불복하여 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점:

1. 부당이득 징수 대상: 건강보험공단은 부당이득을 환수할 때 병원이 아니라 약국을 대상으로 해야 할까요?
2. 의사의 처방전 발급과 위법성: 최선의 진료를 위해 건강보험 기준을 벗어난 처방을 한 경우에도 위법한 행위일까요?
3. 손해 배상 범위: 병원은 어느 정도까지 책임을 져야 할까요?

법원의 판단:

1. 부당이득 징수 대상: 부당이득 환수 대상은 '부당하게 보험급여를 받은 요양기관'입니다. 이 경우 약국이 아니라 처방전을 발급한 병원을 대상으로 해야 합니다. 따라서 약국에 지급된 약제비용을 병원에 환수하도록 한 처분은 무효입니다. (구 국민건강보험법 제52조 제1항, 현행 제57조 제1항 참조, 대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결 참조)

2. 의사의 처방전 발급과 위법성: 건강보험 기준을 벗어난 처방은 요양급여 대상이 아닙니다. 최선의 진료를 위해서였다고 하더라도, 기준을 벗어난 처방전 발급은 건강보험 재정에 손해를 끼치는 위법 행위입니다. (민법 제750조, 구 국민건강보험법 제39조, 현행 제41조 참조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제9조 [별표 2] 참조)

3. 손해 배상 범위: 병원의 손해배상 책임 범위는 약국에 지급된 요양급여 비용입니다. 그러나 의사의 행위 동기, 건강보험공단의 손해 발생 과정, 병원의 이익 여부 등을 고려하여 배상액을 제한할 수 있습니다. 법원은 병원이 주장하지 않더라도 책임 감경 사유를 직권으로 심리해야 합니다. (민법 제393조, 제396조, 제750조, 제763조, 민사소송법 제134조, 구 국민건강보험법 제39조, 현행 제41조 참조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제9조 [별표 2] 참조, 대법원 2006. 12. 7. 선고 2005다34766, 34773 판결 참조)

판결의 의미: 이 판결은 건강보험 기준을 벗어난 처방에 대한 병원의 책임을 명확히 했습니다. 환자에게 최선의 진료를 제공하는 것도 중요하지만, 건강보험 재정의 건전성을 유지하기 위해서는 정해진 기준을 준수해야 한다는 점을 강조한 판결입니다. 또한, 손해배상액을 정할 때 여러 사정을 고려해야 한다는 점을 분명히 하였습니다.