건강보험 부당청구, 병원 책임 얼마나 물어야 할까?

의사가 건강보험이 적용되지 않는 치료를 하면서 건강보험 적용되는 것처럼 서류를 작성해서 건강보험공단에 돈을 타갔다면, 병원은 얼마나 책임을 져야 할까요? 최근 대법원 판결을 통해 살펴보겠습니다.

사건의 개요

백제병원(원고) 소속 의사들이 건강보험 적용 기준을 벗어난 처방을 하면서, 건강보험이 적용되는 것처럼 속여서 처방전을 발급했습니다. 이 때문에 국민건강보험공단(피고)은 부당하게 요양급여비용을 지출하게 되었고, 백제병원을 상대로 손해배상 소송을 제기했습니다.

1심과 2심 법원은 백제병원의 책임을 인정하면서도, 여러 사정을 고려하여 백제병원의 책임 비율을 50%로 제한했습니다. 하지만 건강보험공단은 이에 불복하여 대법원에 상고했습니다.

대법원의 판단

대법원은 병원이 건강보험 기준을 벗어난 처방을 하고 이를 건강보험 대상으로 속여서 처방전을 발급한 경우, 건강보험공단에 손해배상 책임을 진다고 판단했습니다. 손해배상액을 정할 때는 병원의 행위 경위나 동기, 건강보험공단의 손해 발생에 관여된 객관적인 사정, 병원이 얻은 이익 등을 고려하여 손해배상액을 제한할 수 있다고 했습니다. (민법 제393조, 제750조, 제763조, 국민건강보험법 제41조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 제9조 제1항 [별표 2] 참조)

그러나 단순히 사실심 법원의 재량으로 책임 비율을 정하는 것이 아니라, 형평의 원칙에 비추어 현저히 불합리해서는 안 된다고 강조했습니다. (대법원 2010. 10. 28. 선고 2010다52126 판결 참조)

이 사건에서 원심은 백제병원의 책임 비율을 50%로 제한했는데, 대법원은 이를 지나치게 낮게 책정했다고 판단했습니다. 백제병원의 부당 처방이 장기간에 걸쳐 반복적으로 이루어졌고, 유사한 사건에서 이미 병원의 책임 비율이 확정된 사례가 있었기 때문입니다. (대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결, 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다104526 판결 참조)

결국 대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 돌려보내 다시 판단하도록 했습니다.

핵심 정리

• 병원이 건강보험 적용 기준을 벗어난 처방을 하면서 건강보험 적용되는 것처럼 속인 경우, 건강보험공단에 손해배상 책임을 진다.
• 손해배상액은 병원의 행위 경위, 동기, 건강보험공단의 손해 발생 관여 정도 등을 고려하여 제한할 수 있다.
• 책임 비율은 형평의 원칙에 비추어 현저히 불합리해서는 안 된다.
• 유사 사건의 판례와 형평성을 고려해야 한다.

이번 판결은 건강보험 부당청구에 대한 병원의 책임을 명확히 하고, 책임 비율 산정에 있어 고려해야 할 사항들을 제시했다는 점에서 의의가 있습니다. 앞으로 유사한 사건에서 중요한 기준으로 작용할 것으로 예상됩니다.