건강보험 약가 재평가, 기준 약가 선정은 어떻게?

오늘은 건강보험 약가 재평가 시 기준이 되는 외국 약가를 어떻게 선정해야 하는지에 대한 중요한 판례를 소개하려고 합니다. 복잡한 내용이지만 최대한 쉽게 설명해 드릴게요!

사건의 발단:

한 제약회사(원고)가 보건복지부(피고)를 상대로 소송을 제기했습니다. 이유는 자사 의약품의 건강보험 약가를 재평가하는 과정에서, 보건복지부가 외국 약가를 잘못된 기준으로 적용해 약가를 너무 많이 인하했다는 것이었습니다.

쟁점:

약가 재평가 시, 기준이 되는 외국 7개국의 약가(조정가)를 어떤 기준으로 선정해야 하는가였습니다. 핵심은 '동일 성분·제형·함량의 의약품' 중 어떤 약의 가격을 기준으로 삼을 것인가였죠.

• 원고(제약회사) 주장: 각 나라에서 판매되는 의약품 중 '최대포장 제품의 단가'들을 비교해서 그 중 가장 비싼 '최대 단가'를 기준 약가로 삼아야 한다.
• 피고(보건복지부) 주장: '동일 성분·제형·함량의 제품 중 최대포장제품 중 최고가품목'을 기준 약가로 삼아야 한다.

원심 판결:

원심은 제약회사의 주장을 받아들였습니다. 각 나라에서 그 약의 '최대포장 제품들의 단가'를 비교하여 그 중 가장 비싼 단가를 기준으로 해야 한다고 판결했죠. 즉, '최대포장'이 먼저이고 그 다음에 '최고가'를 보는 방식입니다.

대법원 판결:

대법원은 원심 판결을 뒤집고 보건복지부의 손을 들어주었습니다. '동일 성분·제형·함량의 제품 중'에서 '최대포장제품'을 먼저 찾고, 그 '최대포장제품들 중'에서 '최고가품목'을 기준 약가로 삼아야 한다고 판단했습니다. 즉, '최대포장' 안에서 '최고가'를 찾는 방식이죠.

대법원 판단 이유:

• 원심의 해석은 관련 규칙(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조 제4항)의 문구를 객관적으로 해석한 것에 부합하지 않는다.
• 약가 재평가 제도의 취지는 건강보험 재정 건전화 및 국민의 약제비 부담 경감인데, 원심의 해석대로라면 이러한 취지에 맞지 않게 소포장·고가 의약품이 기준 약가로 선정될 가능성이 높아진다.
• 대법원의 해석이 오히려 규칙의 문구 순서에도 부합하고, 기준 약가 선정 과정도 더 명확하고 쉽다. 또한 최대포장 제품의 가격을 기준으로 삼는 것이 더 합리적이고 대중적인 가격일 가능성이 높다.

결론:

이 판례는 건강보험 약가 재평가 시 기준이 되는 외국 약가 선정 기준을 명확히 제시했다는 점에서 중요한 의미를 갖습니다. 대법원은 약가 재평가 제도의 취지와 관련 규칙의 문구를 종합적으로 고려하여 보다 합리적인 기준을 제시한 것입니다.

참조조문: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조 제4항